Text rozhodnutia
Súd: Spisová značka: Identifikačné číslo súdneho spisu: Dátum vydania rozhodnutia: Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: ECLI:
Správny súd v Košiciach 18Sas/2/2026 0926100074 29. 07. 2026 JUDr. Renáta Smajdová ECLI:SK:SpSKE:2026:0926100074.3
ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Správny súd v Košiciach, sudkyňou JUDr. Renátou Smajdovou, v právnej veci žalobcu: A. B. C., nar. XX.XX.XXXX, bytom D. XXX/XX, XXX XX E., právne zastúpený: JUDr. JCLic. Tomáš Majerčák, PhD., s.r.o., so sídlom Kováčska 28, 040 01 Košice, IČO: 52 858 774, proti žalovanému: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29 augusta 8 - 10, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia žalovaného č. XXXXX-X/XXXXXX zo dňa 14.11.2025, na základe správnej žaloby v sociálnych veciach, takto rozhodol: I. Z r u š u j e rozhodnutie Sociálnej poisťovne, ústredie č. XXXXX-X/XXXX-XX zo dňa 14.11.2025 a rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. XXX-XXXXXX-XXXX/XXXX zo dňa 30.07.2025 a vec vracia Sociálnej poisťovni na ďalšie konanie. II. Žalobcovi p r i z n á v a voči žalovanému nárok na náhradu trov konania v rozsahu 100 %. odôvodnenie: I. Administratívne konanie /vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy nemocenského/ 1. Sociálna poisťovňa, pobočka Košice oznámila žalobcovi začatie konania vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy nemocenského oznámením zo dňa 30.06.2025 a rozhodnutím č. XXXXXXXXX-XXXX/XXXX zo dňa 30.07.2025 (ďalej aj "prvostupňové rozhodnutie") podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení uložila žalobcovi povinnosť nahradiť sumu nemocenského vyplatenú neprávom F. G. za obdobie od 21.03.2024 do 30.06.2024 v celkovej sume 1.219,50 Eur. Konkrétne podľa výrokovej časti rozhodnutia: "Podľa § 237 ods. 1 zákona ... je všeobecný lekár pre dospelých A. B. C., Všeobecná ambulancia pre dospelých, E. XXX XX A., povinný nahradiť neprávom vyplatenú sumu na nemocenskej dávke - nemocenskom, ktorá bola vyplatená pani F. G., ... za obdobie od 21.03.2024 do 30.06.2024 v celkovej sume 1 219,50 EUR ..." 2. Proti prvostupňovému rozhodnutiu podal žalobca odvolanie. 3. Sociálna poisťovňa, ústredie (žalovaný) rozhodnutím č. XXXXX-X/XXXX-XX zo dňa 14.11.2025 (napadnuté rozhodnutie) zamietla odvolanie žalobcu a potvrdila prvostupňové rozhodnutie. 4. Žalovaný (aj prvostupňový orgán) v podstatnej časti odôvodňoval uloženie povinnosti žalobcovi podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení nasledovne:
- Uviedol, že rozhodnutím pobočky Sociálnej poisťovne bol poistenkyni F. G. priznaný pri dočasnej pracovnej neschopnosti vzniknutej dňa 11.03.2024 nárok na nemocenské, ktorý jej bol vyplatený za obdobie od 21.03.2024 do 30.06.2024 v celkovej sume 1.219,50 Eur. - Uviedol, že o dočasnej pracovnej neschopnosti poistenkyne rozhodol všeobecný lekár pre dospelých – žalobca a vyhotovil o nej elektronický záznam (e-PN) v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme dňa 11.03.2024, a to na diagnózu F43.2 Adaptačné poruchy. - Poukázal na zistenia Sociálnej poisťovne o náraste prípadov, kedy si nárok na nemocenské uplatňuje enormné množstvo poistencov, ktorým dočasnú pracovnú neschopnosť vystavuje žalobca, pričom žalobca uznáva za dočasne pracovne práceneschopných aj poistencov, ktorí u neho nie sú kapitovaní, t. j. nemajú s ním uzatvorené dohody o poskytnutí zdravotnej starostlivosti a v čase vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti mali uzavretú dohodu s inými lekármi, ktorí lekári o uznaní dočasnej pracovnej neschopnosti nemali vedomosť. Ďalej na zistenie, že mnohí z týchto poistencov boli pred vznikom dočasnej pracovnej neschopnosti nemocensky poistení len niekoľko dní a v minulosti nemali takmer žiadne obdobie poistenia a tiež, že mnohí sú uznaní za dočasne pracovne práceneschopných krátko pred alebo po skončení pracovného pomeru. - Uviedol, že voči poistenkyni bolo začaté konanie o odňatie nemocenského (konanie začaté oznámením č. XXXXX-X/XXXX-XXX zo dňa 27.08.2024) a súčasne so začatím tohto konania bola predbežným opatrením zastavená výplata dávky nemocenského poistenkyni (predbežné opatrenie č. XXX-XXXXXX-XXXX/XXXX zo dňa 27.08.2024). V konaní o odňatie dávky podala stanovisko zo dňa 30.09.2024 posudková lekárka pobočky žalovaného so záverom o medicínskej neopodstatnenosti dočasnej práceneschopnosti poistenkyne, na základe ktorého stanoviska pobočka žalovaného rozhodla o odňatí dávky nemocenského poistenkyni od 01.07.2024 (prvostupňové rozhodnutie o odňatí dávky č. XXX-XXXXXX-XXXX/XXXX zo dňa 01.10.2024). Ústredie žalovaného ako odvolací orgán potvrdilo prvostupňové rozhodnutie o odňatí dávky (druhostupňové rozhodnutie č. XXXXX-X/XXXXXX zo dňa 23.12.2025), a to na základe stanoviska odboru lekárskej posudkovej činnosti ústredia o medicínskej neopodstatnenosti dočasnej práceneschopnosti poistenkyne. (Pozn. súdu: V druhostupňovom konaní o odňatie dávky išlo o stanovisko odboru lekárskej posudkovej činnosti ústredia zo dňa 19.12.2024 na základe mailového stanoviska posudkovej lekárky ústredia zo dňa 13.12.2024, prílohu ktorého tvorí aj výpis z účtu poistenkyne z Dôvery zdravotnej poisťovne s.r.o., podľa ktorého jej poskytovateľom zdravotnej starostlivosti bol Christ Cross Medical s.r.o. a lekárom žalobca. V stanovisku zo dňa 19.12.2024 premietnutom aj do druhostupňového rozhodnutia sa uvádza, že z predloženého účtu poistenkyne zo zdravotnej poisťovne vyplýva, že menovaná bola v čase uznania dočasnej práceneschopnosti kapitovaným pacientom A. B. C..) Podľa druhostupňového rozhodnutia o odňatí dávky, ktorého závery sú uvedené v napadnutom rozhodnutí, zo záverov stanoviska odboru lekárskej posudkovej činnosti. Sociálnej poisťovne ústredie, zdravotný stav poistenkyne nevyžadoval dočasnú pracovnú neschopnosť a jej uznanie od 11.03.2024 bolo ošetrujúcim lekárom vykonané bez medicínskeho odôvodnenia, v rozpore s § 12 a odsek 3 zákona č. 576/2004 Z. z., k vzniku zákonom vymedzenej sociálnej udalosti v prípade poistenkyne od 11.03.2024 nedošlo, dočasná pracovná neschopnosť bola z medicínskeho hľadiska vystavená neopodstatnene a poistenkyňa nespĺňa zásadnú podmienku nároku na nemocenské ustanovenú v § 33 odsek 1 zákona č. 461/2003 Z. z. - Žalovaný poukázal na znenie § 237 ods. 1 a § 233 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. a uviedol, že jeho pobočka z druhostupňového rozhodnutia o odňatí dávky nemocenského dotknutej poistenkyni zo dňa 23.12.2025 zistila, že žalobca dočasnú pracovnú neschopnosť vystavil účelovo a bez medicínskeho opodstatnenia, preto bolo začaté konanie voči žalobcovi o vrátenie neprávom vyplatenej dávky nemocenského a prvostupňovým rozhodnutím uložená povinnosť žalobcovi podľa § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. nahradiť sumu nemocenského vyplatenú dotknutej poistenkyni. - Žalovaný poukázal na to, že v odvolacom konaní o uloženie povinnosti žalobcovi posudkový lekár pobočky (vo vyjadrení mailom zo dňa 12.11.2025) zotrval na svojom stanovisku zo dňa 30.09.2024, v ktorom v konaní vo veci odňatia nemocenského p. F. G. dospel k záveru, že dočasná pracovná neschopnosť poistenkyne nie je medicínsky opodstatnená. Tiež uviedol, že žalobcom napriek niekoľkým urgenciám nebola predložená písomná dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzavretá medzi ním a dotknutou poistenkyňou. K odvolacej námietke žalobcu, že dohoda bola uzavretá ústne dňa 13.04.2024 (pozn. súdu: podľa žalobcu išlo o ústnu dohodu uzavretú medzi poskytovateľom zdravotnej
starostlivosti a poistenkyňou), žalovaný zdôraznil, že podľa zákona č. 576/2004 Z. z. sa vyžaduje písomná forma dohody a má byť súčasťou zdravotnej dokumentácie. Podľa žalovaného žalobca rozhodol o dočasnej pracovnej neschopnosti v rozpore s § 12a ods. 4 zákona č. 576/2004 Z. z., keďže zdravotný stav poistenkyne nevyžadoval dočasnú pracovnú neschopnosť a neexistoval medicínsky dôvod na jej uznanie, tiež podľa žalovaného v záznamoch o poistenkyni u žalobcu možno sledovať znaky účelovosti konania žalobcu, keď nevykonal objektívne vyšetrenie, posielal pacientku na psychiatrické vyšetrenie ale nepredpísal jej žiadny liek a taktiež podľa žalovaného nemožno hovoriť o neodkladnom ošetrení z dôvodu psychiatrickej choroby. - Podľa žalovaného z ustanovenia § 8 ods. 2 a 3 a § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. v spojení s § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení vyplýva, že v prípade dočasnej pracovnej neschopnosti je ošetrujúci lekár ten zodpovedný subjekt, ktorý dočasnú pracovnú neschopnosť potvrdzuje. Poistenec je subjekt, ktorý si síce uplatňuje nárok na nemocenské a ktorému je nárok na nemocenské vyplácaný, respektíve, v ktorého prospech je nárok na nemocenské vyplácaný, avšak odôvodneným titulom na to, aby mohlo dôjsť ku konaniu vo veci nároku na nemocenské, je uznaná existencia dočasnej pracovnej neschopnosti, na ktorú je oprávnený ošetrujúci lekár prostredníctvom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nie poistenec. Zodpovednosť za vystavenie a uznanie dočasnej pracovnej neschopnosti v súlade so zákonnými pravidlami nesie ošetrujúci lekár. - Podľa žalovaného v odvolacom konaní bolo preukázané, že v dôsledku konania žalobcu, ktorý v rozpore s pravidlami ustanovenými v zákone č. 576/2004 Z. z. potvrdil dočasnú pracovnú neschopnosť poistenkyne, bolo nemocenské menovanej za vymedzené obdobie vyplatené neprávom a prvostupňový orgán konal v súlade s právnymi predpismi, keď uložil žalobcovi povinnosť (pozn. podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení) nahradiť takto neprávom vyplatené nemocenské. II. Súdne konanie 5. Žalobou elektronicky podanou Správnemu súdu v Košiciach dňa 03.02.2026 sa žalobca domáha preskúmania zákonnosti a zrušenia napadnutého rozhodnutia žalovaného zo dňa 14.11.2025 aj prvostupňového rozhodnutia zo dňa 30.07.2025, vrátenia veci na ďalšie konanie a náhrady trov. Žalobca namietal nesprávne právne posúdenie veci a nepreskúmateľnosť napadnutého rozhodnutia pre nezrozumiteľnosť alebo nedostatok dôvodov a svoje žalobné body (námietky) vymedzil nasledovne: - Namieta, že žalovaný sa nevysporiadal s jeho odvolacou argumentáciou, v ktorej namietal, že zo samotného výroku nie je zrejmé ktorý subjekt mal porušiť zákon a ktorý subjekt je povinný. - Namieta, že ošetrenie pacientky (poistenkyne) v čase vystavenia e-PN vykonala spoločnosť Crist Cross Medical s.r.o. nie fyzická osoba – žalobca a je podľa neho nepochopiteľné prečo bolo konanie vedené voči žalobcovi. - Uviedol, že nie je pravdou, že by boli rozhodujúce skutočnosti nesprávne potvrdené, diagnóza poistenkyne bola podľa žalobcu stanovená správne a nikdy nebola vyvrátená alebo spochybnená, bola potvrdená aj špecialistom H. E.. Podľa žalobcu poistná udalosť – diagnóza nastala, poistenkyni vznikol nárok na nemocenské, a nie je pravdou, že by boli sumy (nemocenského) vyplatené neprávom resp. podľa žalobcu skutočnosti rozhodujúce pre vznik nároku na dávku boli správne, diagnóza bola stanovená správne a nebol preukázaný opak. Žalobca trvá na tom, že dočasná pracovná neschopnosť poistenkyne bola medicínsky opodstatnená k čomu zdôraznil, že nemôže za to, že pacientka si jeden z predpísaných liekov nevybrala z lekárne resp. že psychiatrické vyšetrenie absolvovala až dňa 25.04.2024, pričom sám postupoval v súlade s klinickým obrazom a aktuálne vykazovanými symptómami pacientky. - Podľa žalobcu by sa Sociálna poisťovňa vymáhaním nemocenského zaplateného poistenkyni od inej osoby bezdôvodne obohatila. Poukaz žalovaného na uplatnenie si nárokov na iné dávky poistenkyňou pred uplatnením si nemocenského, či na veľký počet pacientov uplatňujúcich si nemocenské na základe práceneschopnosti vystavenej žalobcom, či na podané trestné oznámenie (bez toho, že by bolo vznesené obvinenie) nepovažuje žalobca za relevantnú argumentáciu žalovaného.
- K záverom žalovaného o tom, že nebola uzatvorená dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi žalobcom a poistenkyňou, žalobca uvádza, že bola uzatvorená ústna dohoda dňa 13.04.2023, keď sa poistenkyňa dostavila k poskytovateľovi Christ Cross Medical s.r.o., za ktorú konal ako konateľ žalobca. Poukázal na to, že išlo o neodkladné ošetrenie z dôvodu psychiatrickej diagnózy. Tiež poukázal na to, že v súčasnosti zákonná úprava nehovorí o písomnej dohode, v minulosti bolo v zákone uvedené že dohoda má byť písomná, avšak v zákone písomnou formou dohody nebola podmienená jej platnosť. Žalobca v ďalšom uvádza, že napokon je nesporné, že v čase vystavenia e-PN (11.03.2024) bola pacientka kapitovaná u žalobcu a túto skutočnosť uvádza aj samotný žalovaný v napadnutom rozhodnutí a teda žalobca bol príslušným ošetrujúcim lekárom pacientky. 6. Žalovaný vo vyjadrení k žalobe zo dňa 16.03.2026 zotrval na svojich záveroch uvedených v napadnutom rozhodnutí a uviedol, že námietky zástupcu žalobcu považuje za zavádzajúce s jediným cieľom vyviniť žalobcu zo zodpovednosti za jeho účelové konania pri vystavovaní dočasných práceneschopností. Zdôraznil, že zodpovednosť za vystavenie a uznanie dočasnej pracovnej neschopnosti pacienta nesie ošetrujúci lekár a dočasná pracovná neschopnosť bola uznaná v danej veci lekárom bez medicínskej opodstatnenosti, preto uloženie povinnosti žalobcovi napadnutým rozhodnutím považuje žalovaný za správne, v súlade so zákonom a účelom ním sledovaným, s prihliadnutím na dobré mravy a spravodlivosť. 7. Správny súd uznesením sp. zn. 18Sas/2/2026-32 zo dňa 27.03.2026 vyhovel návrhu žalobcu obsiahnutom v správnej žalobe a priznal žalobe odkladný účinok. 8. Žalobca v replike zo dňa 05.05.2026 zotrval na dôvodnosti podanej žaloby aj žalobnej argumentácii, ktorú v reakcii na vyjadrenie žalovaného zdôraznil. Žalovaný dupliku nepodal. Na pojednávaní konanom dňa 29.07.2026 prítomní účastníci resp. ich zástupcovia zotrvali na svojich doterajších vyjadreniach. III. Relevantná právna úprava 9. Relevantné ustanovenia zákona č. 162/2015 Z. z. Správneho súdneho poriadku (ďalej len „SSP“): - Podľa § 6 ods. 2 písm. c) SSP: Správne súdy rozhodujú v konaniach o správnych žalobách v sociálnych veciach. - Podľa 199 ods. 1 písm. a) SSP: Sociálnymi vecami sa na účely tohto zákona rozumie rozhodovanie Sociálnej poisťovne. - Podľa § 203 ods. 2 SSP: Pri správnej žalobe fyzickej osoby nie je správny súd viazaný žalobnými bodmi. - Podľa § 134 ods. 2 písm. d) SSP: Správny súd nie je viazaný rozsahom a dôvodmi žaloby, ak ide o veci podľa § 6 ods. 2 písm. c), ak je žalobcom fyzická osoba. 10. Relevantné ustanovenia zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení (ďalej len „zákon o sociálnom poistení“): - Podľa § 13 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Z nemocenského poistenia sa za podmienok ustanovených týmto zákonom poskytujú nemocenské dávky, a to a) nemocenské, b) ošetrovné, c) vyrovnávacia dávka, d) tehotenské, e) materské. - Podľa § 33 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Zamestnanec a povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba majú nárok na nemocenské, ak boli pre chorobu, úraz alebo z dôvodu nariadenia karanténneho opatrenia alebo izolácie uznaní za dočasne práceneschopných na výkon zárobkovej činnosti (ďalej len „dočasná pracovná neschopnosť“). - V tretej hlave druhej časti zákona o sociálnom poistení je upravená lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia.
- Podľa § 153 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť a) nemocenského poistenia, b) dôchodkového poistenia, c) úrazového poistenia. - Podľa § 153 ods. 2 zákona o sociálnom poistení: Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa a) so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie kontrolu 1. posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, 2. dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca, b) posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa. - Podľa § 153 ods. 5 zákona o sociálnom poistení: Ak § 155 ods. 1 neustanovuje inak, lekársku posudkovú činnosť vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len „posudkový lekár“) za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného, ak posudkový lekár neurčí inak; podmienka osobnej účasti musí byť splnená vždy, ak o to poistenec alebo poškodený požiada. - Podľa § 153 ods. 6 zákona o sociálnom poistení: Posudkový lekár posudzuje na účely sociálneho poistenia pri kontrolných lekárskych prehliadkach zdravotný stav, schopnosť vykonávať zárobkovú činnosť a pracovnú schopnosť poistenca a poškodeného a)v lehote určenej pri predchádzajúcom posudzovaní alebo aj skôr, ak zistí posudkovo významné skutočnosti, ktoré odôvodňujú vykonanie kontrolnej lekárskej prehliadky, b)na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby. - Podľa § 153 ods. 8 zákona o sociálnom poistení: Posudkový lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje s praktickým lekárom, ošetrujúcim lekárom87) a s revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. Posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia môže posúdiť dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca v prítomnosti prísediaceho lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore. - Podľa § 153 ods. 9 zákona o sociálnom poistení: Posudkový lekár kontroluje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia, vykazované pobočke zdravotníckymi zariadeniami, so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia. - Podľa § 154 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu a) odbornej úrovne posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, b) diagnostického a liečebného procesu vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti, c) potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch, d) potreby preradenia na inú prácu na poskytovanie vyrovnávacej dávky v sporných prípadoch. - Podľa § 154 ods. 2 zákona o sociálnom poistení: Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár. - Podľa § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení, na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúci lekár je povinný najmä a)predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, ak nebola dočasná pracovná neschopnosť zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva, b)predložiť zdravotnú dokumentáciu posudzovanej fyzickej osoby, c)umožniť vykonanie kontroly v termíne určenom posudkovým lekárom, d)predvolať posudzovanú fyzickú osobu na kontrolu, ak posudkový lekár neurčí inak, e)doplniť vyšetrenia a zabezpečiť ústavné liečenie posudzovanej fyzickej osoby, ak o to písomne požiada posudkový lekár a ak tomu nebránia závažné dôvody, f)prerokovať trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti posudzovanej fyzickej osoby, ak trvá dlhšie ako 21 dní, g)prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti každého poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť trvá dlhšie ako 26 týždňov, h)prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť má trvať dlhšie ako 52 týždňov.
- Podľa § 154 ods. 4 zákona o sociálnom poistení: Posudzované fyzické osoby podľa odseku 3 sú a)poistenec uznaný za dočasne práceneschopného, b)fyzická osoba, ktorá vyžaduje ošetrovanie alebo starostlivosť poistenca, c)zamestnankyňa preradená na inú prácu na účely vyrovnávacej dávky. - Podľa § 154 ods. 5 a 6 zákona o sociálnom poistení: (5)Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch sa môže vykonať na inom mieste určenom dohodou medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom. (6) Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva v lehotách určených posudkovým lekárom. - Podľa § 156 ods. 1 písm. a), 2 a 3 zákona o sociálnom poistení: (1)Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia sú a) vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti (...) (2) Úhrada zdravotných výkonov uvedených v odseku 1 sa vykonáva podľa osobitného predpisu. (3) Sociálna poisťovňa uhrádza zdravotné výkony priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. - V prvej hlave piatej časti zákona o sociálnom poistení sú upravené práva a povinnosti v sociálnom poistení a v starobnom dôchodkovom poistení, okrem iných v § 233 Povinnosti ďalších právnických osôb. - Podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení: Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný potvrdzovať dočasnú pracovnú neschopnosť a dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti, potreby ošetrovania chorého člena rodiny, tehotenstva a materstva na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou alebo v systéme elektronického zdravotníctva. - V druhej hlave piatej časti zákona o sociálnom poistení je upravená zodpovednosť v sociálnom poistení, zodpovednosť podľa § 236, § 237 a § 238. - Podľa § 236 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Príjemca dávky je povinný vrátiť dávku alebo jej časť odo dňa, od ktorého mu nepatrila alebo nepatrila v poskytovanej sume, ak je vyššia ako 5 eur a a) nesplnil povinnosť uloženú týmto zákonom, b) prijímal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo musel z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume, ako patrila, alebo c) vedome inak spôsobil, že dávka alebo jej časť sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume, ako patrila. - Podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Ak fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá plní povinnosti podľa tohto zákona, nesprávne potvrdila skutočnosti rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu a v dôsledku toho sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy, ak sú vyššie ako 5 eur. - Podľa § 238 ods. 1 zákona o sociálnom poistení: Sociálna poisťovňa má právo voči tretím osobám na náhradu škody, ktorá jej vznikla výplatou dávok v dôsledku ich zavineného protiprávneho konania; výšku škody preukazuje Sociálna poisťovňa potvrdením príslušnej organizačnej zložky Sociálnej poisťovne o výške vyplatených dávok. - Podľa § 238 ods. 6 zákona o sociálnom poistení, právo na náhradu škody podľa odseku 1 uplatňuje Sociálna poisťovňa v súdnom konaní podľa osobitného predpisu. (s odkazom na Civilný sporový poriadok) 11. Relevantné ustanovenia zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“): - Podľa § 2 ods. 1, 4, 6, 9 zákona o zdravotnej starostlivosti: (1) (...) zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci (...) (4) Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je zdravotnícky pracovník určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) na poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobe; ak je takýmto ošetrujúcim zdravotníckym pracovníkom lekár alebo zubný lekár, ide o ošetrujúceho lekára (...) (6) Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe. (9) Diagnostika je zisťovanie a hodnotenie zdravotného stavu osoby a v
prípade zistenia poruchy zdravia alebo choroby určenie závažnosti poruchy zdravia alebo choroby; jej výsledkom je určenie choroby. - Podľa § 4 ods. 1, 2, 3, 5 zákona o zdravotnej starostlivosti: (1) Zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytuje poskytovateľ a zdravotnícki pracovníci za podmienok ustanovených osobitným predpisom.(...) (2) Zdravotná starostlivosť sa poskytuje vo vzťahu k chorobe určenej zdravotníckym pracovníkom. (3) Poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. (...) (5) Neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie (§ 2 ods. 6) a vytváranie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke osoby. - Podľa § 7 ods. 1 písm. a), bod 1., zákona o zdravotnej starostlivosti: Zdravotná starostlivosť sa poskytuje ako (pozn. okrem iných) ambulantná starostlivosť všeobecná pre dospelých. - Podľa § 8 ods. 2 a ods. 3 písm. a) zákona o zdravotnej starostlivosti: (2) Všeobecnú ambulantnú starostlivosť poskytuje poskytovateľom určený lekár (ďalej len "všeobecný lekár") a poskytovateľom a)určená sestra s príslušnou odbornou spôsobilosťou alebo b)určený zdravotnícky asistent. (3) Všeobecným lekárom podľa odseku 2 je a)lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých. - Podľa § 11 ods. 1, 2, 3 a 6 zákona o zdravotnej starostlivosti: (1) Každý má právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. (2) Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane cezhraničnej zdravotnej starostlivosti9a) sa zaručuje rovnako každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania (...) (3) Výkon práv a povinností vyplývajúcich z tohto zákona musí byť v súlade s dobrými mravmi. (...) (6) Každý má právo na výber poskytovateľa.( pozn. okrem zákonom vymedzených okruhov osôb) - V § 12 zákona o zdravotnej starostlivosti sú upravené podľa jeho názvu „Právne vzťahy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti“. - Podľa § 12 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti: Právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorú osoba uzatvorí s poskytovateľom (...). - Podľa § 12 ods. 7 zákona o zdravotnej starostlivosti, len v znení v rozhodnom období: Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov; jej prvopis je súčasťou zdravotnej dokumentácie a druhopis sa odovzdá osobe alebo jej zákonnému zástupcovi. - (Pozn.: V zmysle aktuálnej právnej úpravy už písomná forma nie je ustanovená a podľa § 12 ods. (2) zákona o zdravotnej starostlivosti „Údaje z dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti podľa § 7 ods. 1 písm. a) prvého bodu a údaje z dohody o poskytovaní primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti podľa § 7 ods. 1 písm. a) bodu 2. 1 zapisuje zdravotnícky pracovník alebo pracovník v zdravotníctve14aab) do registra dohôd o poskytovaní zdravotnej starostlivosti vedeného národným centrom zdravotníckych informácií (ďalej len „register dohôd“) podľa odseku 4.“) - V § 12a zákona o zdravotnej starostlivosti je upravená podľa jeho názvu „Dočasná pracovná neschopnosť“ - Podľa § 12a ods. 1 písm. a), ods. 3, ods. 4 a ods. 6 zákona o zdravotnej starostlivosti: - (1) Dočasnú pracovnú neschopnosť osoby posudzuje a rozhoduje o nej príslušný ošetrujúci lekár, ktorým je a) všeobecný lekár (§ 8 ods. 3), s ktorým má osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 12, ak ide o posudzovanie a rozhodovanie o dočasnej pracovnej neschopnosti osoby pri poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti.
- (3) Ak príslušný ošetrujúci lekár rozhodol o dočasnej pracovnej neschopnosti osoby, vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti vytvorením elektronického záznamu o dočasnej pracovnej neschopnosti v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme,20ab) v ktorom vyznačí poistný vzťah vo vzťahu ku ktorému osoba vzhľadom na chorobu môže vykonávať zárobkovú činnosť a určí tejto osobe liečebný režim. (...) - (4) Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (§ 3 ods. 1), ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. (...) - (6) (pozn. podľa aktuálnej úpravy ide o ods. 5) Príslušný ošetrujúci lekár v elektronickom zázname o vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta a) zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, v elektronickom zázname určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti; lekár pri zmene predpokladaného dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti môže zmeniť predtým určenú chorobu podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb, ktorá vyžaduje pokračovanie dočasnej pracovnej neschopnosti, alebo uviesť iný dôvod trvania dočasnej pracovnej neschopnosti, b) rozhodne o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti osoby, vytvorí elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti ku dňu, v ktorom bolo vykonané vyšetrenie. - Podľa § 12a ods. 5 zákona o zdravotnej starostlivosti, len v znení v rozhodnom období: Príslušný ošetrujúci lekár môže uznať osobu za dočasne práceneschopnú spätne najviac tri kalendárne dni na základe lekárskeho nálezu zubno-lekárskej pohotovostnej služby, ambulantnej pohotovostnej služby alebo ústavnej pohotovostnej služby, ak v odsekoch 15 a 16 nie je ustanovené inak. - (Pozn.: V zmysle aktuálnej právnej úpravy sú v § 12a v odsekoch 18 a 19 upravené oprávnenia posudkového lekára k ukončeniu dočasnej pracovnej neschopnosti: (18) V prípadoch hodných osobitného zreteľa posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť podľa osobitných predpisov14d) môže ukončiť dočasnú pracovnú neschopnosť. V takom prípade ošetrujúci lekár podľa odseku 1 písm. a) na písomnú žiadosť posudkového lekára vytvorí elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti. (19) Ak bola dočasná pracovná neschopnosť ukončená posudkovým lekárom podľa odseku 18, ošetrujúci lekár, ktorý rozhodol o vzniku takto ukončenej dočasnej pracovnej neschopnosti, môže počas siedmich pracovných dní nasledujúcich po dni takéhoto ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti rozhodnúť o vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti tej istej osoby len so súhlasom posudkového lekára; ak sa posudkový lekár do troch pracovných dní nevyjadrí, platí, že súhlas udelil.) 12. Relevantné ustanovenia zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon č. 577/2004 Z. z.): - § 42 ods. 1, 2 zákona č. 577/2004 Z. z.): (1) Zdravotná poisťovňa je povinná poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak žiadosť spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku, ktoré určuje a zverejňuje zdravotná poisťovňa, a s poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. (2) Nezmluvným poskytovateľom podľa odseku 1 je poskytovateľ, s ktorým nemá zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu podľa osobitného predpisu.30) (pozn. odkaz 30) na § 7 zákona č. 581/2004 Z. z./ 13. Relevantné ustanovenia zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti“): - Podľa § 4 zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti: Poskytovateľ je a)fyzická osoba-podnikateľ alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe 1.povolenia (§ 11) alebo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti podľa osobitného predpisu,
2.živnostenského oprávnenia podľa osobitného predpisu, 3.rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta, b)fyzická osoba-podnikateľ, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe (§ 10), c)fyzická osoba-podnikateľ alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe povolenia na prevádzkovanie prírodných liečebných kúpeľov alebo povolenia na prevádzkovanie kúpeľnej liečebne podľa osobitného predpisu,9aa) alebo d)fyzická osoba, na základe súhlasu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) na dočasný a príležitostný výkon zdravotníckeho povolania podľa § 30. - Podľa § 11 ods. 2 písm. a) zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti: Samosprávny kraj v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydáva povolenie na prevádzkovanie a) ambulancie (...) 14. Relevantné ustanovenia zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení (ďalej len zákon č. 580/2004 Z. z.“): - Podľa § 2 ods. 1 a 2 zákona č. 580/2004 Z. z.: Zdravotné poistenie je a) povinné verejné zdravotné poistenie, na základe ktorého sa poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia (ďalej len „poistenec“) za podmienok ustanovených týmto zákonom zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“) v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom,1) b) individuálne zdravotné poistenie, na základe ktorého sa poskytuje poistencom individuálneho zdravotného poistenia zdravotná starostlivosť v rozsahu určenom v zmluve podľa osobitného predpisu.2) (2) Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami.2a) Verejné zdravotné poistenie vykonávajú zdravotné poisťovne za podmienok ustanovených v osobitnom predpise.57) - Podľa § 9 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.: Poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom,1) ak ďalej nie je ustanovené inak. 15. Relevantné ustanovenia zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“): - Podľa § 2 ods. 1 a 4 zákona č. 581/2004 Z. z.: (1) Zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť2) so sídlom na území Slovenskej republiky založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia3) na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia (ďalej len „povolenie").(4) Iná osoba ako zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať verejné zdravotné poistenie. - Podľa § 6 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z.: Zdravotná poisťovňa (pozn. okrem iných) c)prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“) (...), g)uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7 a § 7a), h)uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (...) úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v súlade s vykonávacím predpisom (...) - Podľa § 7 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z.: Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov19) a verejnej optimálnej siete poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti19aa) (ďalej len „optimálna sieť“). (...) - Podľa § 7 ods. 23 zákona č. 581/2004 Z. z.: Zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti paušálnu platbu v dohodnutej výške, po splnení podmienok dohodnutých v zmluve podľa ustanovení tohto paragrafu a podľa § 7a za dohodnuté obdobie za osobu, s ktorou má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá sa zapisuje do registra dohôd o poskytovaní zdravotnej starostlivosti24aabd) vedeného národným centrom, hoci poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v dohodnutom časovom období neposkytol osobe žiadnu zdravotnú starostlivosť alebo zdravotné výkony24aabe)(ďalej len „kapitácia“). Pri vyhodnocovaní zmluvne dohodnutých kritérií na splnenie nároku na kapitáciu sú pre zdravotnú poisťovňu rozhodujúce údaje zapísané v registri dohôd v národnom zdravotníckom informačnom systéme.
IV. Posúdenie veci správnym súdom 16. Správny súd preskúmal žalobou napadnuté rozhodnutie žalovaného aj v spojení s prvostupňovým rozhodnutím a postup, ktorý predchádzal ich vydaniu nielen v rozsahu a z dôvodov uvedených v žalobe, ale aj nad rozsah žalobných bodov, keďže sa jedná o správnu žalobu v sociálnych veciach fyzickej osoby, kedy správny súd nie je viazaný žalobnými bodmi v zmysle § 203 ods. 2 SSP a § 134 ods. 2 písm. d) SSP a po oboznámení sa so žalobou, vyjadreniami účastníkov konania a s obsahom predloženého administratívneho spisu dospel k záveru, že žaloba je dôvodná. 17. Predmetom prieskumu je rozhodnutie žalovaného, ktorým bolo zamietnuté odvolanie žalobcu a potvrdené prvostupňové rozhodnutie o uložení povinnosti žalobcovi podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení nahradiť vyplatenú sumu nemocenskej dávky poistencovi (nemocenské vyplatené F. G. za obdobie od 21.03.2024 do 30.06.2024 v celkovej sume 1 219,50 Eur), ktorá bola podľa konajúcich správnych orgánov vyplatená neprávom. 18. Žalovaný v napadnutom rozhodnutí naplnenie podmienok pre vznik zodpovednostného vzťahu podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení (podľa ktorého, ak fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá plní povinnosti podľa tohto zákona, nesprávne potvrdila skutočnosti rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu a v dôsledku toho sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy, ak sú vyššie ako 5 eur) a postavenie žalobcu ako zodpovedného subjektu odôvodňuje plnením povinnosti podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení (podľa ktorého poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný potvrdzovať dočasnú pracovnú neschopnosť a dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti ... na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou alebo v systéme elektronického zdravotníctva) v spojení s poukazom na ustanovenia zákona o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, pričom za nesprávne potvrdenú skutočnosť považuje nesprávne potvrdenie dočasnej práceneschopnosti dotknutého poistenca resp. potvrdenie dočasnej práceneschopnosti v rozpore so zákonom, a to v danom prípade z nasledovných dôvodov: - Z dôvodu medicínskej neopodstatnenosti dočasnej práceneschopnosti poistenca počas celého obdobia jej trvania, t. j. počnúc od jej uznania a aj počas celého obdobia poberania nemocenských dávok dotknutým poistencom, keďže zdravotný stav poistenca nevyžadoval dočasnú pracovnú neschopnosť a jej uznanie od 11.03.2024 bolo ošetrujúcim lekárom vykonané bez medicínskeho odôvodnenia, v rozpore s § 12 a ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. Tieto závery žalovaný opiera o stanovisko posudkových lekárov pobočky aj ústredia žalovaného podané v konaní o odňatie nemocenskej dávky dotknutému poistencovi, ktoré boli podkladom rozhodnutia žalovaného o odňatí nemocenskej dávky poistencovi pre nesplnenie zákonnej podmienky nároku na nemocenské podľa § 33 odsek 1 zákona č. 461/2003 Z. z. a zotrvaní posudkového lekára na tomto stanovisku aj v konaní o uloženie povinnosti žalobcovi. - Resp. aj z dôvodu nepredloženia písomnej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá mala tvoriť súčasť zdravotnej dokumentácie poistenca, napriek opakovaným žiadostiam posudkového lekára. [Žalovaný svoje závery v danom prípade neodôvodňoval v príčinnej súvislosti so samotnou tzv. kapitáciou dotknutého poistenca v zdravotnej poisťovni v čase uznania práceneschopnosti a vystavenia ePN resp. jej absenciou, majúc za preukázané, že dotknutý poistenec bol v rozhodnom čase „kapitovaným pacientom A. B. C.“, a to výpisom z účtu poistenca z Dôvery zdravotnej poisťovne s.r.o., podľa ktorého v rozhodnom období bola poskytovateľom zdravotnej starostlivosti poistencovi spoločnosť Christ Cross Medical s.r.o. a lekárom žalobca.] Zodpovedný subjekt za nesprávne potvrdenie dočasnej práceneschopnosti 19. Správny súd v prvom rade zdôrazňuje, že z hľadiska naplnenia premisy ustanovenia § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení pre vznik povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy dávok je rozhodným relevantné ustálenie a preukázanie ad 1/ zodpovedného subjektu, ktorým môže byť len fyzická osoba alebo právnická osoba plniacej povinnosti podľa zákona o sociálnom poistení, ad 2/ konania zodpovedného subjektu, ktoré musí spočívať v nesprávnom potvrdení skutočností rozhodujúcich na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu a ad 3/ následku, ku ktorému došlo
v príčinnej súvislosti s označeným konaním zodpovedného subjektu a spočíva v tom, že sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila. 20. Pokiaľ žalovaný v napadnutom rozhodnutí (obdobne to platí aj pre prvostupňové rozhodnutie) označil podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení za zodpovedný subjekt žalobcu ako všeobecného lekára pre dospelých dôvodiac tým, že je osobou plniacou povinnosti podľa zákona o sociálnom poistení, konkrétne povinností podľa § 233 ods. 2 písm. d) tohto zákona, je namieste konštatovať, že žalovaný dôsledne nediferencoval medzi subjektom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a subjektom všeobecného lekára. 21. Nositeľom povinnosti podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení, je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý je v zmysle citovaného ustanovenia povinný potvrdzovať okrem iných dočasnú pracovnú neschopnosť poistenca na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou alebo v systéme elektronického zdravotníctva. 22. Kto je poskytovateľom zdravotnej starostlivosti je vymedzené v zákone č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, pričom z jeho ustanovení je zrejmé (§ 4, § 11), že status poskytovateľa je viazaný na povolenie vydané konkrétnemu subjektu na to príslušným orgánom. 23. V predmetnej veci z obsahu administratívneho spisu vyplýva (a opak netvrdil ani žalovaný), že žalobca ako fyzická osoba sám v rozhodnom období nebol poskytovateľom zdravotnej starostlivosti ale len ako všeobecný lekár vykonával svoju činnosť v ambulancii prevádzkovanej poskytovateľom – právnickou osobou Christ Cross Medical s.r.o. Pričom skutočnosť, že poskytovateľ zdravotnú starostlivosť poskytuje prostredníctvom zdravotníckych pracovníkov, ktorým je (v zmysle § 2 ods. 4 a § 8 ods. 2 a ods. 3 písm. a) zákona o zdravotnej starostlivosti) aj všeobecný lekár pre dospelých, neumožňuje zamieňanie subjektu poskytovateľa ako nositeľa konkrétnych povinností podľa zákona o sociálnom poistení so samotným všeobecným lekárom. 24. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že zamieňanie statusu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti ako nositeľa povinnosti podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení nemôže byť spôsobilá odôvodniť ani skutočnosť, že všeobecný lekár môže byť spoločníkom a konateľom právnickej osoby, ktorá disponuje statusom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (hoci aj jediným spoločníkom a konateľom), ako ani skutočnosť, že je v pôsobnosti všeobecného lekára, určeného poskytovateľom na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, uznanie a rozhodnutie o dočasnej pracovnej neschopnosti konkrétnej osoby (§ 12a zákona o zdravotnej starostlivosti). 25. Vymedzeniu práv a povinností v sociálnom poistení a v starobnom dôchodkovom poistení sa venuje celá prvá hlava piatej časti zákona o sociálnom poistení, v ktorej sú označené konkrétne povinnosti konkrétnych subjektov, okrem iných aj poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v zmysle § 233 ods. 2 písm. d) zákona, avšak bez toho, že by v tejto časti zákona bola uvedená akákoľvek povinnosť, ktorej nositeľom by bol všeobecný lekár pre dospelých či lekár inej špecializácie alebo iný zdravotnícky pracovník. 26. Povinnosti ošetrujúceho lekára súvisiace s dočasnou pracovnou neschopnosťou poistenca sú v zákone o sociálnom poistení vymedzené len v § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení a tieto povinnosti majú charakter povinného poskytnutia zákonom požadovanej súčinnosti pri realizácii lekárskej posudkovej činnosti nemocenského poistenia vykonávanej posudkovým lekárom pobočky a ústredia Sociálnej poisťovne. Teda už samotný charakter povinností ošetrujúceho lekára podľa § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení vylučuje konanie predpokladané v § 237 ods. 1 citovaného zákona. Nakoniec ani žalovaný v predmetnej veci nedôvodil svoje závery porušením týchto povinností ošetrujúceho lekára. 27. Pokiaľ žalovaný dôvodil svoje závery o tom, že nositeľom povinnosti v zmysle § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení bol žalobca ako všeobecný lekár pre dospelých s poukazom na § 8 ods. 2 a 3 a § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. potom opomenul citované ustanovenia vykladať v kontexte celej právnej úpravy obsiahnutej v zákone o zdravotnej starostlivosti (aj v zákone o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti).
28. Vzhľadom na uvedené nemôžu obstáť ako zákonné skutkové zistenia a právne závery žalovaného, keď žalobcu označil ako nositeľa povinnosti resp. ako fyzickú osobu plniacu povinnosti podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona o sociálnom poistení v spojení s § 8 ods. 2 a 3 a § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. a tým ako zodpovedný subjekt v zmysle § 237 ods. 1 citovaného zákona. Medicínska opodstatnenosť dočasnej práceneschopnosti, písomná dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a "kapitácia" poistenca v zdravotnej poisťovni 29. Skutkové zistenia a právne závery žalovaného charakterizuje nezákonnosť aj z dôvodu, že žalovaný samotné konanie (spočívajúce v nesprávnom potvrdení skutočností rozhodujúcich na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu v potvrdení - nesprávnom potvrdení dočasnej pracovnej neschopnosti podľa § 233 ods. písm. d) zákona o sociálnom poistení), ktorým odôvodňoval vznik zodpovednostného vzťahu podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení, stotožňoval s medicínskou opodstatnenosťou uznania dočasnej pracovnej neschopnosti všeobecným lekárom, porušením ustanovení zákona o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (ktoré v danej veci videl žalovaný v uznaní práceneschopnosti dva dni spätne v rozpore so zákonom), existenciou/neexistenciou písomnej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, či „kapitáciou“ dotknutého poistenca v zdravotnej poisťovni u konkrétneho poskytovateľa či všeobecného lekára, a to bez uvedenia presvedčivej právnej argumentácie v tomto smere. 30. Pokiaľ ide o medicínsku (ne)opodstatnenosť dočasnej pracovnej neschopnosti konkrétnej fyzickej osoby, podľa správneho súdu v napadnutom rozhodnutí žalovaného absentuje presvedčivá argumentácia na podporu možnosti spätného prehodnocovania už uznanej dočasnej práceneschopnosti všeobecným lekárom zo strany Sociálnej poisťovne, aj možnosti podradenia zistení pri takomto prehodnocovaní pod zodpovednostné vzťahy podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení. 31. V napadnutom rozhodnutí absentuje presvedčivá argumentácia aj o danosti akejkoľvek príčinnej súvislosti medzi zistenou absenciou písomnej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a vznikom zodpovednostného vzťahu podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení, aj s ohľadom na relevantné vyhodnotenie existencie zmluvného vzťahu medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a dotknutým poistencom Sociálnej poisťovne. Žalovaný žiadnym spôsobom nereflektoval na účel zákonom v rozhodnom období ustanovenej písomnej formy dohody (sledujúci preukázanie právneho vzťahu pri uplatňovaní úhrad z prostriedkov verejného zdravotného poistenia za poskytnutú zdravotnú starostlivosť), v danom prípade aj evidovanie tohto právneho vzťahu zdravotnou poisťovňou v rozhodnom období. Taktiež sa opomenul náležite vysporiadať s tvrdením žalobcu o existencii ústnej dohody v spojení s preukázane realizovaným poskytnutím zdravotnej starostlivosti so súhlasom oboch strán a vyhodnotiť za týchto okolností možnosť dosahu absencie písomnej formy dohody na jej existenciu. 32. Aj keď v predmetnej veci žalovaný nedôvodí svoje závery tým, že dotknutý poistenec Sociálnej poisťovne v rozhodnom období nebol tzv. „kapitovaný“ v zdravotnej poisťovni u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (Christ Cross Medical s.r.o.) resp. podľa formulácii žalovaného u žalobcu ako všeobecného lekára, avšak tým, že túto skutočnosť preveroval zjavne ju považoval za určujúcu pri vyhodnocovaní oprávnenosti všeobecného lekára, správny súd preto považuje za potrebné pre úplnosť pripomenúť nasledovné skutočnosti. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti na základe dohody medzi poskytovateľom a pacientom a z neho plynúce oprávnenie poskytovateľom určeného všeobecného lekára posudzovať a rozhodovať o dočasnej pracovnej neschopnosti pacienta, nie je podmienené uplatňovaním úhrad z prostriedkov verejného zdravotného poistenia s čím súvisí aj tzv. kapitácia pacientov v zdravotnej poisťovni u konkrétneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti aj s uvedením všeobecného lekára. Obdobne vzhľadom na slobodný výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti tzv. kapitácia pacienta u jedného poskytovateľa nemôže predstavovať prekážku pre poskytnutie zdravotnej starostlivosti pacientovi iným ním vybraným poskytovateľom mimo rámca uplatňovania úhrad z verejného zdravotného poistenia. Právna úprava v zákone o sociálnom poistení neviaže vznik poistnej udalosti spočívajúcej v chorobe zakladajúcej dočasnú pracovnú neschopnosť na jej potvrdenie len poskytovateľom realizujúcim poskytovanie zdravotnej starostlivosti s uplatňovaním úhrad z verejného zdravotného poistenia. Vzhľadom na uvedené tzv. kapitácia nie je okolnosťou spôsobilou spochybniť oprávnenie poskytovateľom určeného všeobecného lekára k uznaniu a rozhodnutiu o dočasnej práceneschopnosti.
Neprípustné zamieňanie zodpovednostných vzťahov 33. Podľa § 238 ods. 1 zákona o sociálnom poistení, Sociálna poisťovňa má právo voči tretím osobám na náhradu škody, ktorá jej vznikla výplatou dávok v dôsledku ich zavineného protiprávneho konania; výšku škody preukazuje Sociálna poisťovňa potvrdením príslušnej organizačnej zložky Sociálnej poisťovne o výške vyplatených dávok, pričom podľa odseku 6 citovaného ustanovenia, právo na náhradu škody podľa odseku 1 uplatňuje Sociálna poisťovňa v súdnom konaní podľa osobitného predpisu (s odkazom na Civilný sporový poriadok). 34. Ak žalovaný mal za to, že konanie žalobcu bolo protiprávne a v príčinnej súvislosti s jeho protiprávnym konaním mu vznikla ujma spočívajúca v neprávom vyplatených dávkach nemocenského, správny súd zdôrazňuje, že je neprípustné aby zodpovednostné vzťahy v súvislosti s prípadným zavineným konaním tretích osôb podľa § 238 ods. 6 zákona o sociálnom poistení - uplatnenie a posúdenie nárokov z ktorých patrí do právomoci všeobecných súdov, boli podraďované pod zodpovednostné vzťahy podľa § 237 ods. 1 zákona o sociálnom poistení, rozhodovanie o ktorých je v právomoci Sociálnej poisťovne, a to na základe takého výkladu a aplikácie zákonných ustanovení ako učinil žalovaný v napadnutom rozhodnutí. Záver a rozhodnutie o trovách 35. Na základe vyššie uvedených skutočností správny súd postupom podľa § 191 ods. 1 písm. c) a f) SSP v spojení s § 191 ods. 3 písm. a) SSP, z dôvodu nesprávneho právneho posúdenia veci a z dôvodu, že skutkový stav, ktorý vzal žalovaný za základ napadnutého rozhodnutia nemá oporu v administratívnom spise, napadnuté rozhodnutie žalovaného aj prvostupňové rozhodnutie zrušil a vec vrátil Sociálnej poisťovni na ďalšie konanie (výrok I.). 36. Podľa § 191 ods. 6 prvé veta SSP, právnym názorom, ktorý vyslovil správny súd v zrušujúcom rozsudku je orgán verejnej správy v ďalšom konaní viazaný. Preto bude úlohou žalovaného v ďalšom konaní vec opätovne posúdiť a rozhodnúť rešpektujúc právny názor správneho súdu a svoje závery dostatočne a presvedčivo odôvodniť. 37. Podľa § 167 ods. 1 SSP správny súd prizná žalobcovi voči žalovanému právo na úplnú alebo čiastočnú náhradu dôvodne vynaložených trov konania, ak mal žalobca vo veci celkom alebo sčasti úspech. 38. O trovách konania rozhodol správny súd podľa § 167 ods. 1 SSP, a pretože žalobca bol v konaní pred správnym súdom úspešný, správny súd mu priznal nárok na úplnú náhradu trov konania voči žalovanému (výrok II.). Poučenie: Proti tomuto rozhodnutiu je prípustná kasačná sťažnosť, v lehote jedného mesiaca odo dňa doručenia rozhodnutia správneho súdu. Kasačná sťažnosť sa podáva na Správnom súde v Košiciach, ktorý napadnuté rozhodnutie vydal (§ 443 ods. 1 v spojení s § 444 ods. 1 SSP). V kasačnej sťažnosti sa musí okrem všeobecných náležitostí podania podľa § 57 uviesť označenie napadnutého rozhodnutia, údaj, kedy napadnuté rozhodnutie bolo sťažovateľovi doručené, opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440 sa podáva (ďalej len „sťažnostné body“), návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh). Sťažnostné body možno meniť len do uplynutia lehoty na podanie kasačnej sťažnosti (§ 445 ods. 1,2 SSP). Kasačnú sťažnosť možno podľa § 440 ods. 1 SSP odôvodniť len tým, že správny súd v konaní alebo pri rozhodovaní porušil zákon tým, že: a) na rozhodnutie vo veci nebola daná právomoc súdu v správnom súdnictve, b) ten, kto v konaní vystupoval ako účastník konania, nemal procesnú subjektivitu,
c) účastník konania nemal spôsobilosť samostatne konať pred správnym súdom v plnom rozsahu a nekonal za neho zákonný zástupca alebo procesný opatrovník, d) v tej istej veci sa už skôr právoplatne rozhodlo alebo v tej istej veci sa už skôr začalo konanie, e) vo veci rozhodol vylúčený sudca alebo nesprávne obsadený správny súd, f) nesprávnym procesným postupom znemožnil účastníkovi konania, aby uskutočnil jemu patriace procesné práva v takej miere, že došlo k porušeniu práva na spravodlivý proces, g) rozhodol na základe nesprávneho právneho posúdenia veci, h)sa odklonil od ustálenej rozhodovacej praxe kasačného súdu, i) nerešpektoval záväzný právny názor, vyslovený v zrušujúcom rozhodnutí o kasačnej sťažnosti alebo j) podanie bolo nezákonne odmietnuté. Dôvod kasačnej sťažnosti uvedený v odseku 1 písm. g) až i) sa vymedzí tak, že sťažovateľ uvedie právne posúdenie veci, ktoré pokladá za nesprávne, a uvedie, v čom spočíva nesprávnosť tohto právneho posúdenia. Dôvod kasačnej sťažnosti nemožno vymedziť tak, že sťažovateľ poukáže na svoje podania pred správnym súdom (§ 440 ods. 2 SSP). Sťažovateľ alebo opomenutý sťažovateľ nemusí byť v konaní o kasačnej sťažnosti zastúpený advokátom (§ 449 ods. 2 písm. b) SSP).