§ 2 zákona č. 98/1995 Z. z.: Základné pojmy

Na základe povinného zdravotného poistenia sa poistencom poskytuje zdravotná starostlivosť podľa druhu a stupňa postihnutia zdravia poistenca.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa poskytujú zdravotné výkony, liečivá obsiahnuté v lieku, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, ktoré sú indikované zo zdravotných dôvodov, zodpovedajú súčasnému stupňu rozvoja medicínskych vied a biomedicínskych vied a pri danej indikácii dosahujú efektívny účinok, dodržiavajúc zásady účelnej terapie, osobitne farmakoterapie, a aplikujú sa v súlade s ustanovenými preskripčnými obmedzeniami a indikačnými obmedzeniami. Zdravotné výkony poskytované na základe povinného zdravotného poistenia sú uvedené v prílohe č. 1 .

Poisťovňa uhrádza zmluvnému zdravotníckemu zariadeniu náklady na zdravotné výkony poskytované poistencovi na základe povinného zdravotného poistenia bezplatne alebo za čiastočnú úhradu uvedené v prílohe č. 1 vo výške, ktorú ustanovuje cenový predpis, 4b ) a náklady na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny uvedené v zozname liekov, v zozname zdravotníckych pomôcok a v zozname dietetických potravín vo výške ustanovenej v osobitnom predpise. 4c )

Náklady na zdravotnú starostlivosť na účely sociálneho zabezpečenia vrátane zdravotnej starostlivosti na účely dávok sociálnej pomoci a náklady na zdravotnú starostlivosť na účely nezamestnanosti podľa osobitných predpisov 4 ) uvedenú v prílohe č. 1 uhrádza príslušný orgán 4 ) vo výške, ktorú ustanovuje cenový predpis. 4b )

Poisťovňa uhrádza zdravotníckemu zariadeniu, s ktorým nie je v zmluvnom vzťahu, náklady na nevyhnutnú a neodkladnú zdravotnú starostlivosť 4d ) pri náhlom ochorení, pri zhoršení zdravotného stavu alebo pri ohrození života vo výške, ktorú ustanovuje cenový predpis. 4b )

Poisťovňa uhrádza zmluvnému zdravotníckemu zariadeniu náklady na zdravotnú starostlivosť poskytovanú na základe zmluvného pripoistenia ( § 34a ). Rozsah zdravotnej starostlivosti poskytovanej bezplatne na základe zmluvného pripoistenia dohodne osoba v zmluve s príslušnou poisťovňou vykonávajúcou jej zmluvné pripoistenie.

Osoba, ktorej sa poskytla zdravotná starostlivosť podľa § 2 ods. 1 písm. f) prvého bodu a druhého bodu , uhrádza zdravotníckemu zariadeniu náklady na zdravotnú starostlivosť vo výške, ktorú ustanovuje osobitný predpis. 5 )

Fyzická osoba alebo právnická osoba, v ktorej záujme sa poskytla zdravotná starostlivosť podľa § 2 ods. 1 písm. f) tretieho bodu , uhrádza zdravotníckemu zariadeniu náklady na zdravotnú starostlivosť vo výške, ktorú ustanovuje osobitný predpis. 5 )

Osoba uhrádza zdravotníckemu zariadeniu ústavnej starostlivosti za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, 5a ) ak nie je oslobodená od povinnosti podľa odseku 10 písm. a), za jeden deň

Prvý deň a posledný deň ústavnej starostlivosti sa považujú len za jeden deň ústavnej starostlivosti.

Ak sa ústavná starostlivosť predĺži pre organizačné nedostatky alebo technické nedostatky na strane zdravotníckeho zariadenia ústavnej starostlivosti, osoba neuhrádza platbu podľa odseku 1.

Platba podľa odseku 1 sa uhrádza pri prepustení z ústavnej starostlivosti priamo v hotovosti alebo do desiatich dní po prepustení z ústavnej starostlivosti na účet zdravotníckeho zariadenia.

Osoba uhrádza zdravotníckemu zariadeniu ústavnej starostlivosti platbu 20 Sk, ak navštívi ústavnú pohotovostnú službu.

Osoba uhrádza za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 5b ) lekárovi a zubnému lekárovi, ktorí poskytujú primárnu starostlivosť v ambulancii, platbu 20 Sk pri každej návšteve lekára a zubného lekára, ak nie je oslobodená od povinnosti uhradiť túto platbu podľa odseku 10 písm. b). Platba je príjmom zdravotníckeho zariadenia. Ak ide o poskytovanie lekárskej služby prvej pomoci, osoba uhrádza túto platbu zdravotníckemu zariadeniu, ktoré organizuje lekársku službu prvej pomoci.

Osoba uhrádza za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 5b ) lekárovi, logopédovi, klinickému psychológovi a liečebnému pedagógovi, ktorí poskytujú sekundárnu starostlivosť v ambulancii, platbu 20 Sk pri každej návšteve lekára, logopéda, klinického psychológa a liečebného pedagóga, ak nie je oslobodená od povinnosti uhradiť túto platbu podľa odseku 10 písm. b). Platba je príjmom zdravotníckeho zariadenia.

Za poskytovanie ambulantnej starostlivosti podľa odsekov 6 a 7 sa na účely tohto zákona nepovažuje poskytovanie konziliárnej služby počas ústavnej starostlivosti.

Osoba uhrádza zdravotníckemu zariadeniu, fyzickej osobe alebo právnickej osobe za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 5c ) platbu vo výške 2 Sk za jeden kilometer jazdy, ak nie je oslobodená od povinnosti uhradiť túto platbu podľa odseku 10 písm. c). Osoba s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorá je držiteľom preukazu občana s ťažkým zdravotným postihnutím vydaným podľa osobitného predpisu 5d ) (ďalej len „osoba s ťažkým zdravotným postihnutím") a nie je odkázaná na individuálnu dopravu, uhrádza platbu vo výške 1 Sk za jeden kilometer jazdy. Ak dopravu do zdravotníckeho zariadenia a zo zdravotníckeho zariadenia používa súčasne viac osôb, platba sa rozdelí pomerne medzi tieto osoby. Poisťovňa túto platbu odpočíta od celkovej úhrady za dopravu do zdravotníckeho zariadenia a zo zdravotníckeho zariadenia poskytnutej zdravotníckemu zariadeniu, fyzickej osobe alebo právnickej osobe.

Od povinnosti uhradiť

Poisťovňa uhrádza vo výške ustanovenej cenovým predpisom 4b ) náklady na služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 5c ) za osoby, ktoré sú úplne oslobodené od povinnosti uhradiť platbu za tieto služby; poisťovňa uhrádza tieto náklady po odpočítaní platby uhradenej osobou podľa odseku 9.

Dopravu osoby, ktorá je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, do zdravotníckeho zariadenia a zo zdravotníckeho zariadenia vykonáva Zbor väzenskej a justičnej stráže; to neplatí, ak si ochrana života a zdravia tejto osoby vyžaduje poskytnutie pomoci záchrannou zdravotnou službou.

Dopravu osoby, ktorá je v cele policajného zaistenia, do zdravotníckeho zariadenia a zo zdravotníckeho zariadenia vykonáva Policajný zbor; to neplatí, ak si ochrana života a zdravia tejto osoby vyžaduje poskytnutie pomoci záchrannou zdravotnou službou.

Odseky 1, 6, 7 a 9 sa nevzťahujú na osobu, ak náklady na služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorá sa neposkytuje na základe povinného zdravotného poistenia, uhrádza osoba v celom rozsahu sama.

Ministerstvo vydá všeobecne záväzný právny predpis, ktorý ustanoví podrobnosti o platbách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o úhradách nákladov na zdravotné výkony.

Zdravotnú starostlivosť poskytujú zdravotnícki pracovníci 6 ) predovšetkým v zdravotníckych zariadeniach alebo podľa potreby aj v byte poistenca, alebo na inom mieste, kde treba poskytnúť túto starostlivosť.

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti ustanovuje osobitný predpis. 6a )

Lekár alebo iný zdravotnícky pracovník zmluvného zdravotníckeho zariadenia nemôže odmietnuť poistenca, ktorý patrí do jeho zdravotnej starostlivosti podľa miesta trvalého pobytu alebo prechodného pobytu alebo pracoviska s výnimkou prípadov uvedených v osobitných predpisoch. 7 )

Na základe povinného zdravotného poistenia sa poistencom poskytuje preventívna starostlivosť. Rozsah a spôsob jej poskytovania sú uvedené v zozname výkonov v IV. časti.

Preventívne prehliadky vykonáva pri prevzatí poistenca do svojej starostlivosti praktický lekár [ § 2 písm. c) ], ak zo zdravotnej dokumentácie nevyplýva, že sa takáto prehliadka vykonala už v uplynulých dvoch rokoch.

Preventívne prehliadky zdravotne postihnutých a darcov krvi sa vykonávajú jedenkrát ročne.

Dispenzárnou starostlivosťou sa rozumie aktívne a systematické sledovanie chorých poistencov alebo poistencov s ohrozením zdravia, ich vyšetrenie a liečenie.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa poskytuje dispenzárna starostlivosť týmto poistencom:

Poistencov do dispenzárnej starostlivosti zaraďuje ošetrujúci lekár. Rozsah jej poskytovania je uvedený v zozname výkonov v V. časti.

Kúpeľná starostlivosť sa poskytuje v prírodných liečebných kúpeľoch ako následná zdravotná starostlivosť 7a ) nadväzujúca na predchádzajúcu ambulantnú starostlivosť alebo ústavnú starostlivosť.

Kúpeľnú starostlivosť, zdravotné výkony predchádzajúce vystaveniu návrhu na kúpeľnú starostlivosť a vystavenie návrhu na kúpeľnú starostlivosť uhrádza Všeobecná zdravotná poisťovňa alebo iná zdravotná poisťovňa

Štát poskytuje účelovo určené finančné prostriedky podľa odseku 2 písm. b) na osobitný účet Všeobecnej zdravotnej poisťovne a inej zdravotnej poisťovne prostredníctvom rozpočtových výdavkov kapitoly štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo") vo výške zodpovedajúcej pomeru počtu poistencov príslušnej zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov evidovaných v centrálnom registri poistencov povinného zdravotného poistenia. 7b )

Na platby za služby súvisiace s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti sa vzťahujú ustanovenia § 3a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti.

Indikácie, pri ktorých sa poistencom poskytuje kúpeľná starostlivosť, prírodné liečebné kúpele, v ktorých sa poskytuje kúpeľná starostlivosť v Slovenskej republike, a dĺžka liečebného pobytu, sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť (ďalej len „indikačný zoznam"), ktorý tvorí prílohu č. 4 .

Indikácie, ktoré sú v indikačnom zozname v časti A označené „Na predvolanie" a indikácie uvedené v časti B indikačného zoznamu, sa vzťahujú na kúpeľnú starostlivosť, ktorá sa uhrádza z prostriedkov povinného zdravotného poistenia. Indikácie, ktoré nie sú v indikačnom zozname v časti A označené „Na predvolanie", sa vzťahujú na kúpeľnú starostlivosť, ktorá sa uhrádza z účelovo určených finančných prostriedkov štátu (odsek 3).

Deťom sa poskytuje kúpeľná starostlivosť v detských kúpeľných liečebniach. Na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti deťom do skončenia povinnej školskej dochádzky sa vyžaduje súhlas zákonného zástupcu alebo osoby, ktorej bolo dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov.

Pri chorobách z povolania a iných poškodeniach zdravia z práce a z pracovného prostredia sa kúpeľná starostlivosť poskytuje, ak indikáciu potvrdila klinika pracovného lekárstva alebo oddelenie klinického pracovného lekárstva.

Kúpeľnú starostlivosť navrhuje lekár uvedený pri jednotlivých indikáciách indikačného zoznamu a schvaľuje revízny lekár. Zdravotná poisťovňa zriaďuje komisiu na koordináciu výberu a predvolávania poistencov na kúpeľnú starostlivosť. Ministerstvo odborne usmerňuje výber a predvolávanie poistencov na kúpeľnú liečbu.

Ak poistenec bezdôvodne nenastúpil na kúpeľnú starostlivosť, svojvoľne ju prerušil alebo bol predčasne prepustený pre hrubé porušenie pokynov lekára kúpeľnej liečebne, je povinný uhradiť poisťovni vynaložené náklady alebo ich pomernú časť.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ústavnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu hromadne vyrábané lieky obsahujúce liečivá, ktoré patria do anatomicko-terapeutických skupín liečiv (ďalej len „anatomicko-terapeutická skupina liečiv“) uvedených v prílohe č. 2 k tomuto zákonu . Z každej anatomicko-terapeutickej skupiny liečiv uvedenej v prílohe č. 2 k tomuto zákonu sa poskytuje bezplatne najmenej jeden liek.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu aj hromadne vyrábané lieky, ktoré obsahujú liečivá, ktoré nepatria do anatomicko-terapeutických skupín liečiv uvedených v prílohe č. 2 , ak sú uvedené v Zozname liečiv a liekov uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam liekov“).

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu lieky predpísané v súlade s preskripčnými obmedzeniami a indikačnými obmedzeniami uvedenými v zozname liekov.

Pri určovaní sumy úhrady za jednotku dennej definovanej dávky liečiva na základe povinného zdravotného poistenia sa zohľadňujú

Pre jedno liečivo sa môže určiť diferencovaná suma úhrady, preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie v závislosti od

Zaradenie liečiva do zoznamu liekov alebo vyradenie liečiva zo zoznamu liekov, jednotku dennej definovanej dávky liečiva, ak ju neurčila Svetová zdravotnícka organizácia, sumu úhrady za jednotku dennej definovanej dávky liečiva na základe povinného zdravotného poistenia, preskripčné obmedzenia alebo indikačné obmedzenia, alebo zmenu týchto údajov podľa odsekov 6 a 7 a § 38a až 38c určuje ministerstvo rozhodnutím o kategorizácii liečiv uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „rozhodnutie o kategorizácii liečiva“).

Na základe rozhodnutia o kategorizácii liečiva podľa odseku 8 ministerstvo zaradí liek s obsahom liečiva do zoznamu liekov alebo vyradí liek zo zoznamu liekov, určí maximálnu sumu úhrady za liek na základe povinného zdravotného poistenia v sume zodpovedajúcej násobku počtu denných definovaných dávok liečiva obsiahnutých v lieku a sumy úhrady za jednotku dennej definovanej dávky liečiva určenej podľa odseku 7, sumu doplatku pacienta určenú ako rozdiel medzi navrhnutou cenou lieku od výrobcu ( § 38a ods. 6 ), prepočítanou na maximálnu cenu v lekárni, a úhradou za liek na základe povinného zdravotného poistenia pri dodržaní preskripčných obmedzení a indikačných obmedzení ustanovených pre dané liečivo podľa odseku 8. Pri znížení predajnej ceny lieku čiastočne uhrádzaného na základe povinného zdravotného poistenia v lekárni pomer doterajšej úhrady poisťovne a pacienta zostáva nezmenený. Lekáreň zverejní informáciu o úhrade pacienta na verejne prístupnom mieste v lekárni.

Zaradenie lieku do zoznamu liekov určuje ministerstvo rozhodnutím o kategorizácii liekov uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „rozhodnutie o kategorizácii lieku").

Na základe povinného zdravotného poistenia sa počas ústavnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne hromadne vyrábané zdravotnícke pomôcky.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu zdravotnícke pomôcky patriace do skupín zdravotníckych pomôcok uvedených v prílohe č. 3 k tomuto zákonu . Z každej skupiny zdravotníckych pomôcok uvedenej v prílohe č. 3 k tomuto zákonu sa poskytuje bezplatne v ustanovených množstvách a intervaloch základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky (odsek 5), ak sa klinickými skúškami preukázalo, že zdravotnícka pomôcka

Rozšírený funkčný typ zdravotníckej pomôcky (odsek 6) sa poskytuje bezplatne len do výšky ceny základného funkčného typu. V prípadoch, ak je postihnutie pacienta zložitejšie alebo ak sa vyskytuje kombinácia viacerých diagnóz, alebo sú odôvodnené nároky na väčšiu životnosť alebo menšiu hmotnosť zdravotníckej pomôcky, môže revízny lekár zdravotnej poisťovne na návrh oprávneného predpisujúceho lekára udeliť výnimku na celú úhradu rozšíreného funkčného typu zdravotníckej pomôcky na základe povinného zdravotného poistenia.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu aj základné funkčné typy zdravotníckych pomôcok patriace do skupín zdravotníckych pomôcok, ktoré nie sú uvedené v prílohe č. 3 k tomuto zákon, ak sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam zdravotníckych pomôcok“).

Základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky poskytuje pacientom s určitým zdravotným postihnutím alebo určenou diagnózou vyhovujúci funkčný efekt, ktorý je rovnocenný s inými porovnateľnými typmi alebo vyhotoveniami, má požadovaný estetický vzhľad, požadovanú životnosť a cenu.

Rozšírený funkčný typ zdravotníckej pomôcky poskytuje pacientom s určitým zdravotným postihnutím alebo určenou diagnózou rozšírené funkčné využitie alebo lepší estetický vzhľad, alebo menšiu hmotnosť, alebo má iné pozitívne vlastnosti ako základný funkčný typ, ktoré nie sú pre objektívne zistený zdravotný stav pacienta nevyhnutné.

Výška úhrady zdravotníckej pomôcky na základe povinného zdravotného poistenia sa ustanoví najmä podľa týchto kritérií:

Zaradenie zdravotníckej pomôcky do zoznamu zdravotníckych pomôcok alebo vyradenie zdravotníckej pomôcky zo zoznamu zdravotníckych pomôcok, sumu úhrady za zdravotnícku pomôcku na základe povinného zdravotného poistenia, preskripčné obmedzenia, indikačné obmedzenia, určenie množstvových limitov alebo finančných limitov, alebo zmenu týchto údajov podľa odsekov 5 až 7 a § 38d až 38f určuje ministerstvo rozhodnutím o kategorizácii zdravotníckych pomôcok uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „rozhodnutie o kategorizácii zdravotníckej pomôcky“).

Na základe povinného zdravotného poistenia sa počas ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytujú poistencom bezplatne dietetické potraviny.

Na základe povinného zdravotného poistenia sa pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti poistencom poskytujú bezplatne alebo za čiastočnú úhradu dietetické potraviny uvedené v Zozname dietetických potravín uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „zoznam dietetických potravín“).

Zaradenie dietetickej potraviny do zoznamu dietetických potravín alebo vyradenie dietetickej potraviny zo zoznamu dietetických potravín, sumu úhrady za dietetickú potravinu na základe povinného zdravotného poistenia, preskripčné obmedzenia, indikačné obmedzenia, určenie množstvových limitov alebo finančných limitov, alebo zmenu týchto údajov podľa § 38fa a 38fb určuje ministerstvo rozhodnutím o kategorizácii dietetických potravín uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe povinného zdravotného poistenia (ďalej len „rozhodnutie o kategorizácii dietetickej potraviny“).

Dietetické potraviny 8 ) uvedené v zozname dietetických potravín sa predpisujú na lekársky predpis a vydávajú vo verejných lekárňach a v pobočkách verejných lekární. Na predpisovanie a výdaj dietetických potravín sa použijú ustanovenia o predpisovaní a výdaji liekov. 8a )

Na predpisovanie a výdaj dietetických potravín sa použijú predpisy o predpisovaní a výdaji liekov a zdravotníckych pomôcok.