Rozsudok Krajského súdu Prešov sp. zn. 4S/66/2014 z 14. 10. 2015 Citácia: rozsudok Krajského súdu Prešov z 14. októbra 2015, sp. zn. 4S/66/2014, ECLI:SK:KSPO:2015:8014201285.4 Krajský súd Prešov | 4S/66/2014 | ECLI:SK:KSPO:2015:8014201285.4 | 2015-10-14 | Rozsudok Oblasť práva: Správne právo – Žaloby proti právoplatným rozhodnutiam a postupom správnych orgánov Citované ustanovenia: zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení, zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, Zákon, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (555/2007 Z. z.), predpis č. 521/2011 Z. z., predpis č. 186/2004 Z. z., OSP Zdroj: https://obcan.justice.sk/content/public/item/6ffdfadd-5bb4-41cb-89ce-60b9dcc396a4 Odkaz: https://www.kauzis.sk/judikatura/r/ECLI:SK:KSPO:2015:8014201285.4 Súd: Krajský súd Prešov Spisová značka: 4S/66/2014 Identifikačné číslo súdneho spisu: 8014201285 Dátum vydania rozhodnutia: 15. 10. 2015 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Viera Zoľáková ECLI: ECLI:SK:KSPO:2015:8014201285.4 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Prešove v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Zoľákovej a sudkýň Mgr. Magdalény Želinskej a JUDr. Evy Slávikovej, v právnej veci žalobcu MUDr. Ing. H. O. so sídlom ambulancie X.. R. XXXX, XXX XX Y. nad V., právne zastúpeného JUDr. Petrom Rychnavským, advokátom, Advokátska kancelária, Rázusova 111/19, 093 01 Vranov nad Topľou proti žalovanej Sociálnej poisťovni ústredie Bratislava, ul. 29. augusta č. 8, Bratislava o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia a postupu žalovanej zo dňa 23. septembra 2014 č. 43768-4/2014-BA na základe žaloby takto r o z h o d o l : Žalobu z a m i e t a . Náhradu trov konania účastníkom n e p r i z n á v a . o d ô v o d n e n i e : Sociálna poisťovňa, pobočka Vranov nad Topľou rozhodnutím zo dňa 23. júna 2014 č. 200-003875- CA06/2014 podľa § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení zákona č. 555/2007 Z.z. uložila MUDr. Ing. H. O., bytom P. XXXX, XXX XX Y. X. V. povinnosť nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom pani PhDr. E. H., nar. XX. G. XXXX, bytom Y. X. V., R. E. XXXX/X za obdobie od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 v sume 144,60 EUR a pánovi H. H., nar. XX. S., bytom Y. X. V., R. E. XXXX/X, za obdobie od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 v sume 200,40 EUR, od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 v sume 208,10 EUR, spolu v celkovej sume 553,10 EUR. Zároveň mu uložila túto povinnosť uhradiť do 30 dní od oznámenia (doručenia) tohto rozhodnutia na účet Sociálnej poisťovni, pobočka Vranov nad Topľou. Žalovaná preskúmavaným rozhodnutím zo dňa 23. septembra 2014 č. 43768-4/2014-BA rozhodla o odvolaní proti uvedenému rozhodnutiu tak, že podľa § 218 ods. 2 zákona zamietla odvolanie zo dňa 28. júla 2014 podané MUDr. Ing. H. O. proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne, pobočka Vranov nad Topľou č. 200-003875-CA06/2014 zo dňa 23. júna 2014 a napadnuté rozhodnutie potvrdila. Žalobca sa podanou žalobou domáhal zrušenia rozhodnutia žalovanej zo dňa 23. septembra 2014 č. 43768-4/2014-BA, ako aj rozhodnutia prvostupňového správneho orgánu zo dňa 23. júna 2014 č. 200-003875-CA06/2014 a vrátenia veci žalovanej na ďalšie konanie. Zároveň si uplatnil nárok na náhradu trov konania. V dôvodoch žaloby poukázal na to, že rozhodnutie správneho orgánu vychádzalo z nesprávneho právneho posúdenia veci. Z rozhodnutia vyplýva, že vystavil tlačivo sociálnej poisťovne - Žiadosť o ošetrovné od 20.01.2012 do 29.01.2012 č. B 541808 a potvrdil skutočnosť, že zdravotný stav pani P. F. si vyžadoval osobné celodenné ošetrovanie inou osobou - dcérou PhDr. E. H. v sume 144,60 EUR. Taktiež za obdobia od 21.02.2012 do 01.03.2012 a od 01.10.2012 do 10.10.2012 vystavil tlačivo sociálnej poisťovne - Žiadosť o ošetrovné č. B 541850 a potvrdil skutočnosť že zdravotný stav pani P. F. si vyžadovalo osobné celodenné ošetrovanie manželom jej dcéry H. H. v sume 200,40 EUR a v sume 208,10 EUR. Podľa sociálnej poisťovne potreba osobného a celodenného ošetrovania vystavená žalobcom bola medicínsky neopodstatnená. K tvrdeniam správneho orgánu sa vyjadril a zdôvodnil jeho konanie a rozhodnutie vo veci samej ako lekára pri poskytovaní uvedeného zdravotníckeho úkonu ako opodstatnené, ale odvolací orgán jeho tvrdenia a zdôvodnenia považoval za neopodstatnené. Nesúhlasil s rozhodnutím žalovanej zo dňa 23. septembra 2014 č. 43768-4/2014-BA a odôvodnením tohto rozhodnutia, lebo u neho ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nebola vykonaná žiadna kontrola v septembri 2013 v súlade so zákonom 461/2003 Z.z. zo strany sociálnej poisťovne. P. F. - XX ročnej pacientke P. F. vystavil „OČR“ v čase kulminácie chrípkovej epidémie dňa 20.01.2012 na diagnózu: J11, t.j. chrípka pri nameranej teplote 37,8oC na ambulancii, pričom je známe, že teploty v priebehu dňa kolíšu a u starších vekových skupín dokonca ani nemusia byť. Považoval za nepochopiteľné, že posudkoví lekári neprihliadali na závažnosť chrípky u starších pacientov s pridruženými ochoreniami kardiovaskulárneho aparátu, ktoré patria medzi najzávažnejšie stavy. K recidíve obdobného závažného respiračného ochorenia došlo po mesiaci 21.02.2012 s obdobným priebehom, čo tiež nie je nič neobvyklé, ani u mladších pacientov. V októbri 2012 bola u menovanej vystavená „OČR“ tiež na respiračný infekt. Výskyt respiračných ochorení v daných mesiacoch január, február a október 2012 dokladoval aj vyhodnotením chrípkových sezón Ústavom verejného zdravotníctva SR. Namietal vyjadrenie posudkových lekárov pod dvoch rokoch, ktorí nepoznajú pacientku, ani jej zdravotný stav, nikdy ju nevideli a nikdy nemali v rukách jej kompletnú zdravotnú dokumentáciu, že dokumentovaný zdravotný stav nebol tak závažný.... Ochorenie chrípka je svetovo medzinárodnou klasifikáciou chorôb označovaná ako závažná vírusová choroba, na ktorú sa aj zomiera. Práve ľudia vo vyššom veku sú najviac ohrození. Značí sa diagnóza J11.0, ktorú v dokumentácii aj použil. Pokročilý vek pacienta je nespochybniteľný. Popis príznakov chrípky v dokumentácii je nespochybniteľný. Časová sezóna výskytu chrípky potvrdená Ústavom verejného zdravotníctva SR. Nie je mu známe, či ju mal uviesť do dokumentácie, aby bola OČR uznaná. Vo vyhodnotení chrípkových sezón sú štatisticky dokumentované aj počty úmrtí a každý kto prežil chrípku vie, čo to je, a každý by si v tom čase prial aj ošetrovanie členom rodiny. Ako sociálne cítiaci lekár preto 67-ročnej pacientke „OČR“ vypísal a nemal dôvod ho odmietnuť. Zdôraznil, že posudkoví lekári sociálnej poisťovne nenesú žiadnu právnu, ani inú zodpovednosť za zdravotný stav pacienta. V plnej miere je zodpovedný zo zákona jedine a výlučne ošetrujúci lekár. Tak PN-ky, aj „OČR“ môže vystaviť i ukončiť jedine ošetrujúci lekár. V ambulancii má pravidelne každé tri týždne kontroly posudkovým lekárom sociálnej poisťovne, ktorý v danom období nevzniesol žiadne pripomienky ku príslušným „OČR“. Považuje za bezohľadné jednanie posudkových lekárov sociálnej poisťovne po dvoch rokoch, ktorí v kancelárii od stola rozhodujú bez zodpovednosti o opodstatnenosti „OČR“. Ďalej poukázal na to, že žalovaná na jeho námietky neprihliadala, ak napadnuté rozhodnutie potvrdila, čím bol dotknutý na svojich právach, lebo bol zaviazaný nahradiť sumy ošetrovaného vyplatené údajne neprávom pani PhDr. E. H. v sume 144,60 EUR a pánovi H. H. v celkovej výške 553,10 EUR, ktorú 03.11.2014 aj uhradil. Žalovaná v písomnom vyjadrení k žalobe navrhla žalobu ako nedôvodnú zamietnuť. K námietke výkonu kontroly sociálnou poisťovňou uviedla, že v predmetnom prípade treba rozlišovať viaceré druhy kontrol, ktoré sú vykonávané žalovanou v zmysle príslušných ustanovení zákona: - kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu v zmysle § 153 ods. 2 písm. a) a § 154 zákona, ktorú vykonávajú zväčša posudkoví lekári pobočiek Sociálnej poisťovne u ošetrujúcich lekárov, - tzv. vnútorná kontrola pobočiek Sociálnej poisťovne v zmysle § 179 ods. 1 písm. c) ak) zákona, s účinnosťou do 31. decembra 2014 [od 1. januára 2015 platí to isté znenie, len nastala zmena v písmene m)], ktorú vykonávajú zamestnanci Sociálnej poisťovne, ústredie, - tzv. vonkajšia kontrola vykonávaná zamestnancami Sociálnej poisťovne v zmysle § 242 až 245 zákona. Jeden druh z vykonávaných kontrol, kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu bola vykonávaná posudkovými lekármi pobočky u žalobcu v priebehu kalendárneho roka podľa naplánovaného harmonogramu kontrolnej činnosti v rámci výkonu kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu v zmysle § 153 ods. 2 písm. a) a § 154 zákona. Tak ako je uvedené v odôvodnení druhostupňového rozhodnutia originály zdravotnej dokumentácie sa fyzicky nenachádzali v pobočke, posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredie, mali k dispozícií jej kópie (resp. naskenované vyhotovenia) v rozsahu potrebnom na zhodnotenie zdravotného stavu v konkrétnom období. Poverení posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredia, vykonali mimoriadnu vnútornú kontrolu dňa 26. septembra 2013 na pobočke, pričom vychádzali z písomných podkladov predložených pobočkou, ktoré v priebehu vykonávaných kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu zhromaždili ku každému spisovému materiálu posudkoví lekári pobočky. Posudkový lekár pobočky v rámci výkonu predchádzajúcich kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu v ambulancii žalobcu nahliadal do zdravotnej dokumentácie a skenovaním zabezpečil jej fotokópiu v súlade s § 25 ods. 1 písm. h) a ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z. V zmysle § 25 ods. 1 písm. h) a ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z., údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie osoby posudkovému lekárovi na účely lekárskej posudkovej činnosti pri výkone sociálneho poistenia v celom rozsahu. Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ustanovenom v odseku 1. Kontrola posudkovými lekármi Sociálnej poisťovne, ústredie bola vykonaná objektívne a nestranne, na základe údajov uvedených ošetrujúcim lekárom v zdravotnej dokumentácii. Zo záznamu o mimoriadnej vnútornej kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu zo dňa 26. septembra 2013 vyplynulo, že všetky vyššie uvedené potreby ošetrovania vystavené i žalobcom boli medicínsky neopodstatnené. K námietkam jednotlivých vystavených potrieb ošetrovania z medicínskeho hľadiska uviedla: - od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 Záznam zo dňa 23.januára 2012 nedokumentuje závažný respiračný infekt, ktorý by znemožňoval samostatné ošetrovanie osoby v domácom prostredí. Predložený urologický nález zo dňa 16. januára 2012 dokumentuje chronický stav. Žalobca v odvolaní neuvádza relevantné skutočnosti, odôvodňujúce zmenu nášho stanoviska. - od 21. februára 2012 do l. marca 2012 Fotokópia záznamu ošetrujúceho lekára zo dňa 21. februára 2012 dokumentuje klinické príznaky chrípky so zvýšenou subfebrilnou teplotou, zápalom spojoviek, nádchou a začervenaným nosohltanom. Známky dehydratácie (nález z vyšetrenia stavu kože, slizníc, hodnoty krvného tlaku, pulzu) chýbajú. Menovaná sa po jednom dni samoliečby dostavila dňa 21.februára 2012 na vyšetrenie. Po vyšetrení ošetrujúcim lekárom nebola indikovaná žiadna liečba respiračného infektu. Predpísané boli lieky na chronické kardiovaskulárne ochorenie a nešpecifikovaný samovoľný únik moču nezáväzného stupňa, chronického charakteru. Závažnosť zdravotného stavu aj so zohľadnením veku nepreukazuje nevyhnutnú potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou fyzickou osobou. Podľa objektívne zdokumentovaných údajov o zdravotnom stave v zdravotnej dokumentácii, menovaná bola schopná sa sama o seba postarať v domácom prostredí. Predpísaný druh vložky TENA Lady Mini, ktoré sú odporúčané a vhodné pre ženy so slabým únikom moču na dennú hygienu, potvrdzuje chronický stav, ktorý nevyžadoval ošetrovanie inou osobou. Žalobca v odvolaní neuvádza relevantné skutočnosti, odôvodňujúce zmenu nášho stanoviska. - od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 Na posúdenie potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou pri zdravotnom stave pani F. bola predložená fotokópia záznamu ošetrujúceho lekára zo dňa 28. septembra 2012 a 3. októbra 2012. Údaje o zdravotnom stave neodôvodňovali potrebu ošetrovania pani F., neexistuje žiadny záznam z prešetrovaného obdobia. Zdravotný stav, ktorý nebol vyšetrený, nález nebol zdokumentovaný, nevyžadoval žiadnu liečbu jednoznačne nepodmieňoval osobné a celodenné ošetrovanie inou osobou od 1. do 10. októbra 2012. Pri ošetrovaní je podstatný konkrétny zdravotný stav, nie všeobecný údaj o kulminácii chrípkovej epidémie a zraniteľnosti osôb po produktívnom veku a predovšetkým záznam z fyzikálneho vyšetrenia posudzovanej osoby ošetrujúcim lekárom. K námietke uvedenej žalobcom v žalobe týkajúcej sa nevznesenia žiadnych pripomienok posudkovým lekárom pobočky pri kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu k príslušným vystaveným potrebám ošetrovania uviedla, že posudkoví lekári zohľadňujú zodpovednosť ošetrujúceho lekára ako zdravotníckeho pracovníka, avšak pri kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu sú povinní vyhodnocovať údaje o zdravotnom stave v zdravotnej dokumentácii a posudzovať odbornú úroveň dodržiavania medicínskych kritérií osobného a celodenného ošetrovania. Samotná existencia ochorenia, ktorá ani nie je v týchto prípadoch spochybňovaná, neznamená automaticky vznik potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. Kontrola posudzovania potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom v sporných prípadoch sa vykonáva vo väčšine prípadov spätne. Pri potrebe ošetrovania ide spravidla o náhle vzniknutý zdravotný stav a krátko trvajúci, preto len v ojedinelých prípadoch dochádza k osobnému kontaktu posudkového lekára a posudzovanej osoby pri vykonávaní kontroly vlastným vyšetrením pacienta posudkovým lekárom v čase potreby ošetrovania. Kontrola posudzovania potreby ošetrovania posudkovým lekárom pobočky sa vykonáva na základe údajov o zdravotnom stave zaznamenaných v zdravotnej dokumentácii. Na takúto kontrolu nie je nevyhnutné vyšetrenie fyzickej osoby, alebo iný kontakt posudkového lekára s posudzovanou osobou. Posudkový lekár hodnotí posúdenie nevyhnutnej potreby ošetrovania na základe klinických príznakov zistených vyšetrením ošetrujúceho lekára a ním zaznamenaných v zdravotnej dokumentácii v aktuálnom období ošetrovania, z prítomnosti ktorých vyplýva resp. nevyplýva nevyhnutnosť ošetrovania. Každé spätné posúdenie zdravotného stavu je možné len na základe zhromaždenej a zaznamenanej zdravotnej dokumentácie v danom čase počas ošetrovania. Preto žalovaná vychádzala výlučne zo záznamov o zdravotnom stave ošetrovaných pacientov. Pri spätných kontrolách potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom v sporných prípadoch je zdravotná dokumentácia jediným relevantným dôkazom preukazujúcim zdravotný stav osoby v danom čase. Ošetrovanie je z medicínskeho hľadiska priame poskytovanie nevyhnutnej starostlivosti inou fyzickou osobou v súvislosti s liečbou v domácom prostredí, so zohľadnením druhu a závažnosti ochorenia, spôsobu a rozsahu liečby, mentálneho stavu a fyzického veku ošetrovanej osoby. Prítomnosť ochorenia alebo len liečenie stabilizovaného chronického ochorenia alebo liečenie len symptómu neznamená automaticky potrebu ošetrovania inou osobou. Zdravotný stav musí odôvodňovať neschopnosť sám sa o seba postarať. Medicínska opodstatnenosť uznania potreby ošetrovania sa odvíja od zdravotného stavu, veku a ďalších okolností prípadu. Žalobca ako ošetrujúci lekár 67-ročnej P. F. v priebehu troch mesiacov (január, február, október 2012) vystavil v jednom prípade jej dcére a v dvoch prípadoch manželovi jej dcéry desaťdňovú potrebu ošetrovania na ich matku, resp. matku manželky. Žalovaná nepopiera, že ošetrovaná osoba P. F. nebola chorá, ale tvrdí, že jej zdravotný stav neopodstatňoval vzhľadom na jej mentálny a fyzický vek, diagnózu, spôsob a rozsah liečby ošetrovanie inou fyzickou osobou. Jednou z podmienok nároku na ošetrovné ustanovenou v § 39 ods. 1 písm. a) zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z. je potvrdenie príslušného lekára o tom, že zdravotný stav chorého člena rodiny nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou. Základným predpokladom pre vznik nároku na ošetrovné a jeho výplatu je vystavenie potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom. Od vystavenia a potvrdenia potreby ošetrovania na tlačive Sociálnej poisťovne sa odvíja posúdenie nároku na túto nemocenskú dávku. Za medicínsku opodstatnenosť potvrdenia potreby ošetrovania zodpovedá lekár, ktorý dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu potreby ošetrovania chorého člena rodiny vystavil a potvrdil. Od posúdenia zdravotného stavu ošetrovanej osoby a potvrdenia medicínskej opodstatnenosti potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom na príslušnom tlačive Sociálnej poisťovne závisí rozhodovanie o priznaní, resp. nepriznaní konkrétnej nemocenskej dávky. Správnosť posúdenia zdravotného stavu ošetrovaného a uznanie potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom má záväzný charakter (pokiaľ sa nepreukáže opak), pretože slúži ako podklad na rozhodnutie o nároku na dávku a taktiež o nároku na jej výplatu, to známená, že na základe lekárom vystaveného potvrdenia dochádza k vyplácaniu finančných prostriedkov zo základného fondu nemocenského poistenia. Tým, že žalobca nesprávne potvrdil uvedené skutočnosti rozhodujúce na nárok na ošetrovné v prípadoch uvedených v prvostupňovom a druhostupňovom rozhodnutí žalovanej, v dôsledku toho žalovaná poskytla uvedené nemocenské dávky neoprávnene. V správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov verejnej správy, ktorými sa zakladajú, menia alebo zrušujú oprávnenia a povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb, alebo ktorými môžu byť ich práva právom chránené záujmy alebo povinnosti priamo dotknuté (§ 244 O.s.p.). Krajský súd podľa § 244 a nasl. ust. Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len „O.s.p.“) preskúmal napadnuté rozhodnutie žalovanej i konanie, ktoré mu predchádzalo v rozsahu a z dôvodov uvedených v žalobe (§ 250j ods. 1 O.s.p.), vypočul účastníkov konania, oboznámil sa s obsahom administratívnych spisov a ostatným spisovým materiálom a dospel k záveru, že žaloba nie je dôvodná. Podľa § 249 ods. 1, 2 O.s.p. konanie sa začína na návrh, ktorý sa nazýva žalobou. Žaloba musí okrem všeobecných náležitostí podania obsahovať označenie rozhodnutia a postupu správneho orgánu, ktoré napadá, vyjadrenie v akom rozsahu sa toto rozhodnutie napadá, uvedenie dôvodov, v čom žalobca vidí nezákonnosť rozhodnutia a postupu správneho orgánu, a aký konečný návrh robí. Správnym konaním sa nazýva postup správnych orgánov, účastníkov konania a ďalších osôb pri vydávaní rozhodnutí, ktorý upravuje právny predpis. Zmyslom všetkých procesných predpisov je zabezpečiť realizáciu hmotných noriem vo forme rozhodnutia o právach a povinnostiach fyzických osôb a právnických osôb za takého postupu, aby vo veci bol zistený skutkový stav čo najúplnejšie prostriedkami, ktoré objasňujú okolnosti rozhodné pre posúdenie veci, a aby účastníkovi, o ktorého vec, práva a povinnosti ide, bola poskytnutá možnosť predkladať dôkazy, návrhy a obhajovať svoje práva. Pri preskúmaní zákonnosti súd skúma, či žalobou napadnuté rozhodnutie je v súlade s právnym poriadkom Slovenskej republiky, t.j. najmä s hmotnými a procesnými administratívnymi predpismi. Krajský súd v intenciách ust. § 244 ods. 1 O.s.p., § 247 ods. 1 O.s.p. (druhej hlavy piatej časti O.s.p.) musí preskúmavať aj zákonnosť postupu správneho orgánu. Postupom sa vo všeobecnosti rozumie aktívna činnosť správneho orgánu podľa procesných a hmotnoprávnych noriem, ktorou realizuje svoju právomoc ustanovenú zákonmi. V zákonom predpísanom postupe je tak správny orgán oprávnený, ale súčasne aj povinný vykonávať úkony a konanie musí ukončiť vydaním rozhodnutia vo veci, ktoré má predpísané náležitosti. Činnosťou rozumieme postup podľa predpisov, ktoré správny orgán oprávňujú a zaväzujú na úkony v priebehu konania. Z administratívneho spisu bolo zistené, že dňa 23. septembra 2013 bola vykonaná mimoriadna kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu u ošetrujúcich lekárov v prípade dočasnej pracovnej neschopnosti a potreby ošetrovania členov rodiny H. (E., H., V., E.). Sociálna poisťovňa, pobočka Vranov nad Topľou oznámila listom zo dňa 15.01.2014 žalobcovi začatie konania vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy na nemocničných dávkach. Listom zo dňa 22.01.2014 podal žalobca vyjadrenie o začatí konania vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy na nemocničných dávkach, v ktorom konštatoval, že zamestnanci, ktorí kontrolu vykonali, vykonali ju tendečne, povrchne, z nadhľadu za účelom za každú cenu dať pokutu so zámerným zamlčaním faktov v zdravotnej dokumentácii a ešte si aj poplietli ošetrujúcich lekárov. Listom zo dňa 30.01.2014 podal žalobca Sociálnej poisťovni, pobočka Vranov nad Topľou dodatok k vyjadreniu, v ktorom namietal, že uňho mohlo len ísť o vonkajšiu kontrolu s postupom podľa ustanovení §§ 242 až 245 zákona. Takáto kontrola nebola uňho vykonaná, ani vopred ohlásená. Nebola od neho zapožičaná zákonným spôsobom žiadna zdravotná dokumentácia. Postup poisťovne v tomto prípade považuje za nezákonný. Z predloženého záznamu vyplýva, že bola vykonaná vnútorná kontrola zamestnankyňami poisťovne, ktoré k tomu nie sú oprávnené zákonom. Vnútornú kontrolu podľa § 245a vykonáva hlavný kontrolór a kontroluje hospodárnosť a efektívnosť nakladania s vlastným majetkom sociálnej poisťovne. Nie je mu známe, ani z oznámenia zrozumiteľné, na základe čoho bolo začaté konanie a na základe čoho dospela sociálna poisťovňa k záverom, že ošetrovanie člena rodiny je neodôvodnené, keď si od neho nevyžiadali zdravotnú dokumentáciu. Z oznámenia nevyplýva, ani v čom spočíva tzv. neodôvodnenosť ošetrovania členov rodiny. V septembri 2013 uňho nebola vykonaná žiadna kontrola podľa zákona č. 461/2003 Z.z. zo strany sociálnej poisťovne. V administratívnom spise sa nachádza žiadosť o ošetrovné č. B541808, z ktorej vyplýva, že MUDr. Ing. H. O. potvrdzuje, že P. F. ochorela a jej zdravotný stav nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie od 20.01.2012 do 29.01.2012. Ďalej žiadosť o ošetrovné č. 54189, v ktorom MUDr. Ing. H. O. potvrdzuje, že P. F. ochorela a jej zdravotný stav nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie od 21.02.2012 do 01.03.2012 a žiadosť o ošetrovné č. 541850, v ktorej MUDr. Ing. H. O. potvrdzuje, že P. F. ochorela a jej zdravotný stav nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie od 01.10.2012 do 10.10.2012. Rozhodnutím zo dňa 23. júna 2014 č. 200-003875-CA06/2014 Sociálna poisťovňa, pobočka Vranov nad Topľou rozhodla, že podľa § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení zákona č. 555/2007 Z.z. uložila MUDr. Ing. H. O., bytom P. XXXX, XXX XX Y. nad V. uložila povinnosť nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom pani PhDr. E. H., nar. XX. G. XXXX, bytom Y. nad V., R. E. XXXX/X za obdobie od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 v sume 144,60 EUR a pánovi H. H., nar. XX. S., bytom Y. X. V., R. E. XXXX/X, za obdobie od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 v sume 200,40 EUR, od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 v sume 208,10 EUR, spolu v celkovej sume 553,10 EUR. Zároveň mu uložila túto povinnosť uhradiť do 30 dní od oznámenia (doručenia) tohto rozhodnutia na účet Sociálnej poisťovni, pobočka Vranov nad Topľou. Výrok rozhodnutia odôvodnila tým, že poukázala na ust. § 153 ods. 2 písm. a) zákona č. 461/2003 Z.z., na ust. § 154 ods. 1 písm. a) a c) zákona v znení zákona č.521/2011 Z.z., na ust. § 154 ods. 2, na ust. § 233 os. 2 písm. d) zákona, na ust. § 237 ods. 1 zákona v znení zákona č. 555/2007 Z.z., účinnom od 1. januára 2008. Konštatovala, že na základe zistených skutočností začala voči MUDr. Ing. H. O. konanie vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy na nemocenskej dávke vo výške 613,40 EUR. Oznámenie o začatí konania zo dňa 15. januára 2014 MUDr. Ing. H. O. prevzal dňa 22. januára 2014 a dňa 23. januára 2014 bolo Sociálnej poisťovni, pobočka Vranov nad Topľou doručené jeho vyjadrenie, v ktorom uvádza, že pán E. F. nie je jeho zmluvným pacientom a menovaného nikdy neošetroval. J. F. P. na ošetrení dňa 3. októbra 2012 nebola, ale 28. septembra 2012 s riadnym objektívnym nálezom, tak je samozrejmé, že 3. októbra 2012 stačilo príbuzným prísť po predpis inkontinenčných pomôcok. Tiež dňa 21. februára 2012 je popisovaný kontrolórmi len zápal spojiviek a zápal nosohltana so zamlčaním febrilného stavu menovanej. Sociálna poisťovňa, pobočka Vranov nad Topľou po opätovnom preštudovaní záznamu, že MUDr. Ing. H. O. vystavil žiadosť o ošetrovné č. B 541808, ktorou si pani PhDr. E. H. uplatnila nárok na ošetrovné na obdobie od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 z dôvodu potreby osobného a celodenného ošetrovania svojej chorej matky P. F.. Na základe tejto žiadosti o ošetrovné bolo pani PhDr. E. H. vyplatené ošetrovné v sume 144,60 EUR. Vzhľadom na uvedené suma neprávom vyplateného ošetrovného, ktorú je menovaný povinný nahradiť dosiahla celkovú výšku 553,10 EUR. Pán H. H. si nárok na ošetrovné z dôvodu potreby osobného a celodenného ošetrovania pani P. F., matky svojej manželky uplatnil na obdobie od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 predložením žiadosti o ošetrovné č. B 541819 ako dobrovoľne nemocensky poistená osoba a na obdobie od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 predložením Žiadosti o ošetrovné č. B 541850 a C 350001 ako dobrovoľne nemocensky poistená osoba a povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba. Tlačivá v oboch prípadoch vystavil a potvrdil ošetrujúci lekár MUDr. Ing. H. O.. Tieto žiadosti boli medicínsky neodôvodnené, pretože v prvom prípade v zápise v zdravotnej dokumentácii je uvedené, že menovaná má zápal spojiviek, zápal nosohltana bez ďalších skutočností, ktoré by odôvodňovali potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. V druhom prípade bolo medicínsky neodôvodnené, pretože v zápise ošetrujúceho lekára je pri dátume dňa 3. októbra 2012 len predpis inkontinenčnej pomôcky bez akéhokoľvek popisu objektívneho stavu a potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. J. H. H. bolo na základe jeho žiadosti o ošetrovné vyplatené ošetrovné v celkovej výške 408,50 EUR. Zo stanoviska odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, zo dňa 12. júna 2014 vyplýva, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne, ústredie, opakovane prehodnotil údaje uvedené v zdravotnej dokumentácii pani P. F. týkajúce sa poireby ošetrovania v období od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 a od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012. Záznam v zdravotnej dokumentácii zo dňa 21. februára 2012 je úplne totožný ako záznam zo dňa 28. septembra 2012. Následný záznam je až 13. marca 2012 o vystavení receptu na lieky a pomôcky na inkontinenciu. Ľahká viróza so zvýšenou teplotou 37,8°C nie je dôvodom na uznanie potreby osobnej a celodennej starostlivosti inou osobou. Záznamy v zdravotnej dokumentácii dňa 28. septembra 2012 a 3. októbra 2012 nepopisujú taký zdravotný stav menovanej, ktorý by podmieňoval ošetrovanie inou osobou. Teplota 37,8°C je ľahko zvýšený fibrilný stav, neboli predpísané žiadne lieky, nakoľko ide o obyčajné prechladnutie, ktoré vyžaduje kľud na lôžku, ale nevyžaduje potrebu osobnej a celodennej starostlivosti inou osobou. MUDr. O. vystavil žiadosť o ošetrovné až od 1. októbra 2012, t. j. až štvrtý deň od prepuknutia ochorenia bez zápisu aktuálneho zdravotného stavu, ktorý by potvrdil opodstatnenosť uznania a ďalšieho pokračovania potreby osobnej a celodennej starostlivosti pani F.. Vystavenie žiadosti o ošetrovné č. B 541808 na obdobie od 20. januára 2012 do 29. januára 2012, na základe ktorej bolo vyplatené pani PhDr E. H. ošetrovné v sume 144,60 EUR, bolo medicínsky neodôvodnené, pretože zdravotný stav pani P. F. nebol takej závažnosti, aby vyžadoval osobné a celodenné ošetrovanie inou osobou. V súvislosti s prípadom „rodiny H.“ podozrivých zo zneužívania sociálneho systému, odhalenom v rámci vnútornej kontroly vykonávanej poverenými zamestnancami odboru nemocenského poistenia Sociálnej poisťovne, ústredie v dňoch 18. a 20. februára 2013, vykonali posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredie za účelom dôkladného prešetrenia dňa 26. septembra 2013 mimoriadnu kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu u uvedeného lekára v prípade potreby ošetrovania pani P. F. pánom H. H. z Y. a pani PhDr. E. H. z Y. Výkonom tejto kontroly poveril posudkových lekárov riaditeľ odboru kontroly a sťažností Sociálnej poisťovne, ústredie so sídlom v Bratislave zaevidovaným pod číslom BA-167272/2013, v súlade s § 179 ods. 1 písm. c) ak) zákona v znení neskorších predpisov a Kontrolným poriadkom Sociálnej poisťovne. Predmetná kontrola sa týkala oficiálne zapožičanej originálnej kompletnej zdravotnej dokumentácie od ošetrujúcich lekárov rodiny H., ktorú získal posudkový lekár pobočky Y. nad V. v rámci výkonu kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu v zmysle § 154 zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z. Hlavný kontrolór vykonáva kontrolu hospodárnosti a efektívnosti nakladania s vlastným majetkom Sociálnej poisťovne. Nemocenské dávky (nemocenské, ošetrovné, materské, vyrovnávacia dávka) sú financované zo základného fondu nemocenského poistenia, preto hlavný kontrolór v tejto oblasti kontrolu nevykonáva. Vo vzťahu k účelnosti prostriedkov vynakladaných na nemocenské poistenie kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom vykonávajú posudkoví lekári. MUDr. Ing. H. O. nesprávne, potvrdil skutočnosť rozhodujúcu na nárok na ošetrovné, ktoré je jednou z nemocenských dávok, v dôsledku čoho bolo neprávom vyplatené ošetrovné pani PhDr. E. H. za obdobie od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 v sume 144,60 EUR a pánovi H. H. za obdobie od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 a od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 v sume 408,50 EUR, spolu v celkovej sume 553,10 EUR. Proti tomuto rozhodnutiu podal žalobca odvolanie. Po podaní opravného prostriedku bolo vypracované stanovisko k námietkam žalobcu MUDr. Y. H., riaditeľkou odboru lekárskej posudkovej činnosti, ku ktorému boli pripojené aj kópie výpisov zo zdravotnej dokumentácie P. F.. Zo stanoviska vyplýva, že síce sa nespochybnila správnosť diagnostiky ochorenia dotknutej osoby MUDr. Ing. O., ani potrebu vhodnej starostlivosti zo strany blízkych osôb pani F., avšak dokumentovaný zdravotný stav nebol tak závažný, aby vyžadoval potrebu osobného a celodenného ošetrovania menovanej, čo je jednou z podmienok na vznik nároku na ošetrovné v súlade s § 39 zákona č. 461/2003 Z.z. v znení zákona č 521/2011 Z.z. Preskúmavaným rozhodnutím zo dňa 23. septembra 2014 č. 43768-4/2014-BA žalovaná podľa § 218 ods. 2 zákona zamietla odvolanie zo dňa 28. júla 2014, ktoré podal MUDr. Ing. H. O., praktický lekár pre dospelých so sídlom ambulancie X.. R. XXXX, XXX XX Y. X. V. proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne, pobočka Vranov nad Topľou č. 200-003875-CA06/2014 zo dňa 23. júna 2014 a napadnuté rozhodnutie potvrdila. Výrok rozhodnutia odôvodnila tým, že v rámci vnútornej kontroly vykonávanej poverenými zamestnancami odboru nemocenského poistenia Sociálnej poisťovne, ústredie v dňoch 18. a 20. februára 2013 vykonali dňa 26. septembra 2013 posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredie za účelom dôkladného prešetrenia mimoriadnu kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu u navrhovateľa v prípade potreby osobného a celodenného ošetrovania pani P. F. jej dcérou pani PhDr. E. H. a manželom jej dcéry pánom H. H.. Z uvedenej vykonanej mimoriadnej kontroly bol vyhotovený úradný záznam o vnútornej kontrole. Zo záznamu o mimoriadnej vnútornej kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu zo dňa 26. septembra 2013 vyplynulo, že všetky tri vyššie uvedené potreby osobného a celodenného ošetrovania vystavené navrhovateľom boli medicínsky neopodstatnené. Na základe jednotlivých záverov z predmetného záznamu zo dňa 26. septembra 2013 útvar nemocenského poistenia pobočky začal konanie vo veci povinnosti nahradiť neprávom vyplatené sumy na nemocenských dávkach, o čom upovedomil navrhovateľa zaslaním oznámenia č. 8916-1/2014-VT zo dňa 15. januára 2014, v ktorom vyzval navrhovateľa, aby sa vyjadril k uvedeným skutočnostiam a zároveň navrhol dôkazy na podporu svojich tvrdení. Tento vo svojom vyjadrení, ani v dodatku k vyjadreniu neuviedol žiadne argumenty, ktoré by potvrdili medicínsku opodstatnenosť vystavenia osobnej a celodennej potreby ošetrovania pani P. F. jej dcérou pani PhDr. E. H. a manželom jej dcéry pánom H. H. v uvedených obdobiach. Pobočka na základe zisteného skutočného stavu veci a v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi vydala rozhodnutie č. 200-003875-CA06/2014 zo dňa 23. júna 2014 vo veci povinnosti navrhovateľa nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom pani PhDr. E. H. a pánu H. H.. Vzhľadom na námietky navrhovateľa uvedené v odvolaní požiadal odbor nemocenského poistenia Sociálnej poisťovne, ústredie, v odvolacom konaní odbor lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, o doplňujúce stanovisko najmä k námietkam navrhovateľa. Dožiadaný odbor Sociálnej poisťovne, ústredie, v stanovisku, zo dňa 4. septembra 2014, k námietkam navrhovateľa uviedol: Na posúdenie potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou pri zdravotnom stave pani P. F. od 20. januára 2012 do 29. januára 2012 boli predložené urologický nález zo dňa 16. januára 2012, ktorý dokumentuje chronický samovoľný únik moču II. stupňa a odporúčanie inkontinenčnej pomôcky na pol roka a tabletky Eurin. Pri II. stupni na únik moču stačí bežná fyzická aktivita alebo strata kontroly močenia (napr. pobehnutie, chôdza do schodov), ale nejde o nekontrolovaný únik ako pri III. stupni. Vložky TENA Lady Mini sú odporúčané a vhodné pre ženy so slabým únikom moču na dennú hygienu. Nález nepotvrdzuje potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. Liek Eurin sa užíva chronicky, znižuje naliehavé nutkanie na močenie a zvyšuje schopnosť udržať moč. Fotokópia záznamu ošetrujúceho lekára, navrhovateľa, zo dňa 23. januára 2012 dokumentuje klinické príznaky diagnózy J 11 Chrípka vyvolaná neidentifikovaným vírusom so subfebrilnou telesnou teplotou 37,8°C (horúčka je nad 38°C) a predpis vložiek na diagnózu R 32 Nešpecifikovaná inkontinencia moču. Lekárske nálezy nedokumentujú zdravotný stav v zmysle akútneho ťažkého stupňa úniku moču. ani akútny horúčkový stav, ktorý by bol vyžadoval potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou fyzickou osobou v období od 20. do 29. januára 2012. Pani F. bola schopná sa sama o seba postarať pri liečbe v domácom prostredí, vzhľadom na objektívne dokumentovaný zdravotný stav a liečbu. Na posúdenie potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou pri zdravotnom stave pani F. od 21. februára 2012 do 1. marca 2012, bola predložená fotokópia záznamu navrhovateľa zo dňa 21. februára 2012, ktorý dokumentuje subjektívne príznaky respiračného ochorenia, objektívne príznaky: hodnotu telesnej teploty 37,8°C (subfebrilnú telesnú teplotu), „konjunktivitídu“ (zápal očných spojiviek), „rinitídu“ (nádcha), „nastrieknutie nosohltanu“. Diagnosticky bol stav uzavretý ako R32 Nešpecifikovaná inkontinencia moču, 111 Hypertenzná choroba srdca, M 54 Bolesť chrbta. Odporúčané boli TENA Lady Mini, liek Valsacor a Coronal, lieky sa užívajú chronicky na kontrolu vysokého krvného tlaku (hodnota krvného tlaku nebola zaznamenaná) a Zaldiar, liek proti bolesti. Údaje o zdravotnom stave nepreukazovali prechodné závažnejšie zhoršenie zdravotného stavu, rozsah a spôsob liečby v domácom prostredí nevyžadovali potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. Na posúdenie potreby osobného a celodenného ošetrovania inou osobou pri zdravotnom stave pani F. od 1. októbra 2012 do 10. októbra 2012 bola predložená fotokópia záznamu ošetrujúceho lekára zo dňa 28. septembra 2012. Údaje v zázname dokumentovali všeobecné príznaky predtlače, ktoré sa vyskytujú pri virózení, s údajom o subfebrilnom stave (TT 37,8°C), stav bol diagnosticky uzavretý ako diagnóza J 11 Chrípka vyvolaná neidentifikovaným vírusom. Nebola odporúčaná žiadna liečba, len bolo vystavené tlačivo Žiadosť o ošetrovné. Endokrinologické kontrolné vyšetrenie zo dňa 15. októbra 2012 o zníženej funkcii štítnej žľazy, dostatočne kompenzovanou substitučnou (náhradnou) liečbou, nemá vplyv na potrebu ošetrovania. Zdravotný stav, ktorý podľa záznamov v zdravotnej dokumentácii nevyžadoval špecifickú liečbu, nepodmieňoval osobné a celodenné ošetrovanie inou osobou od 1. do 10. októbra 2012. K námietke navrhovateľa v súvislosti so „zapožičaním“ zdravotnej dokumentácie uviedla, že posudkoví lekári vykonali kontrolu na základe údajov zo zdravotnej dokumentácie, získanej formou nahliadnutia a vyhotovenia fotokópií (naskenovania) posudkovým lekárom pobočky v súlade s § 25 zákona č. 576/2004 Z.z. To znamená, že zdravotná dokumentácia sa fyzicky nenachádzala v pobočke. Posudkoví lekári mali k dispozícií jej kópie (resp. naskenované vyhotovenia) v rozsahu potrebnom na zhodnotenie zdravotného stavu v konkrétnom období. Skutočnosť, že v Zázname o vnútornej kontrole je nesprávne uvedené „zapožičanie zdravotnej dokumentácie od praktického lekára“ nemá vplyv na zistenia posudkových lekárov v rámci kontroly. Posudkoví lekári mali v rámci kontroly k dispozícii relevantné údaje zo zdravotnej dokumentácie, týkajúce sa období, kedy bola potvrdená potreba osobného a celodenného ošetrovania, o čom svedčia stanoviská k jednotlivým obdobiam uvedených v rozhodnutí, vychádzajúce z konkrétnych zistení vyplývajúcich zo zdravotných záznamov navrhovateľa. Zároveň uviedla, že podľa § 154 ods. 1 písm. c) zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z., sa kontrola potreby osobného a celodenného ošetrovania vykonáva v sporných prípadoch. Spornosť zistených prípadov, kedy existuje podozrenie na zneužívanie sociálneho poistenia bola Sociálnou poisťovňou zistená až po vyplatení dávky. Uvedená skutočnosť nevylučuje vykonanie kontroly opodstatnenosti potreby osobného a celodenného ošetrovania dodatočne. V súvislosti s prílohami, ktoré navrhovateľ predložil k odvolaniu, dokumentujúcimi vyhodnotenie chrípkových sezón v obdobiach 2011/2012 a 2012/2013 uviedla, že príloha č. 1 a č. 2 k odvolaniu, nepoukazuje na mimoriadnu aktivitu chrípky v sledovaných obdobiach. V sezóne 2011/2012 bola chorobnosť na nižšej alebo rovnakej úrovni v porovnaní s predchádzajúcimi sezónami. Vyššia aktivita bola zaznamenaná len v sezóne 2012/2013, ale začala až od 42. kalendárneho týždňa. Ne zasahuje teda obdobie potreby ošetrovania pani F., to znamená od začiatku októbra 2012. Údaje v týchto prílohách majú len štatistický charakter a nemajú zásadný vplyv na posudkový záver týkajúci sa vyhodnotenia potreby osobného a celodenného ošetrovania v uvedenom prípade. Dokumentovaný zdravotný stav nebol tak závažný, aby zvlášť vyžadoval potrebu osobného a celodenného ošetrovania menovanej v súlade so zákonom v znení neskorších predpisov. Na základe uvedených skutočností odbor lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie potvrdil, že vo vyššie uvedených obdobiach nebola splnená podmienka potreby osobného a celodenného ošetrovania. Nakoľko zdravotný stav pani P. F. nevyžadoval nevyhnutne osobné a celodenné ošetrovanie v období od 20. do 29. januára 2012 jej dcérou pani PhDr. E. H. a v obdobiach od 21. februára 2012 do 1. marca 2012 a od 1. do 10. októbra 2012 manželom jej dcéry pánom H. H. a navrhovateľ vo všetkých troch uvedených prípadoch nesprávne potvrdil túto skutočnosť rozhodujúcu na nárok na ošetrovné a v dôsledku toho sa ošetrovné poskytlo neprávom, je povinný podľa § 237 ods. 1 zákona v znení zákona č. 555/2007 Z.z. nahradiť neprávom vyplatené sumy ošetrovného. Podľa § 39 ods. 1 písm. a) zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z. poistenec má nárok na ošetrovné, ak osobne a celodenne ošetruje chorého rodiča alebo chorého rodiča manžela (manželky), ktorého zdravotný stav podľa potvrdenia príslušného lekára nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou. Podľa § 153 ods. 2 písm. a) zákona lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie zahŕňa kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom. Podľa § 153 ods. 5 zákona lekársku posudkovú činnosť podľa ods. 1 vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len „posudkový lekár"). Podľa § 153 ods. 8 zákona v znení zákona č.555/2007 Z.z. posudkový lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje s praktickým lekárom, ošetrujúcim lekárom a s revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. Podľa § 154 ods. 1 písm. c) zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z. kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch. Podľa § 154 ods. 2, ods. 3 písm. b) a c), ods. 4 písm. c) zákona kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár. Na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúci lekár je povinný najmä predložiť zdravotnú dokumentáciu posudzovanej fyzickej osoby, umožniť vykonanie kontroly v termíne určenom posudkovým lekárom. Posudzovaná fyzická osoba podľa ods. 3 je fyzická osoba, ktorá vyžaduje ošetrovanie alebo starostlivosť poistenca. Podľa § 153 ods. 9 zákona v znení zákona č. 186/2004 Z.z. posudkový lekár kontroluje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia, vykazované pobočke zdravotníckymi zariadeniami, so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia. Podľa § 156 ods. 1 písm. b) a ods. 3 zákona v znení zákona č. 521/2011 Z.z. zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia sú vystavenie potvrdenia o potrebe osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti. Sociálna poisťovňa uhrádza zdravotné výkony priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Podľa § 233 ods. 2 písm. d) zákona v znení neskorších predpisov poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný potvrdzovať dočasnú pracovnú neschopnosť a dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti poistenca, potreby ošetrovania chorého člena rodiny, tehotenstva a materstva na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou. Podľa § 237 ods. 1 zákona v znení zákona č. 555/2007 Z.z. účinnom od 1. januára 2008, ak fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá plní povinnosti podľa tohto zákona, nesprávne potvrdila skutočnosti rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu a v dôsledku toho sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy. Preskúmaním veci súd dospel záveru, že žaloba žalobcu nie je dôvodná. Z obsahu administratívneho spisu bolo zistené, že poverení posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredia vykonali mimoriadnu vnútornú kontrolu dňa 26. septembra 2013 a vychádzali z písomných podkladov predložených pobočkou, ktoré v priebehu vykonávaných kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu zhromaždili ku každému spisovému materiálu posudkoví lekári pobočky. Zo záznamu o mimoriadnej vnútornej kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu zo dňa 26. septembra 2013 vyplynulo, že všetky uvedené potreby ošetrovania vystavené žalobcom boli medicínsky neopodstatnené. Ustanovenie § 19 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov presne vymedzuje čo má zdravotná dokumentácia, ktorú vedie ako celok všeobecný lekár obsahovať, napr. údaje o chorobe osoby, o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, údaje o dočasnej práceneschopnosti pre chorobu a úraz a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce. Tak zo záznamu o vnútornej kontrole zo dňa 26. septembra 2013, ako aj zo stanoviska odboru nemocenského poistenia Sociálnej poisťovne, ústredie zo dňa 4. septembra 2014 vyplýva, že zdravotný stav P. F. v rozhodujúcich obdobiach podľa nálezov v zdravotnej dokumentácii nepotvrdzuje potrebu osobného a celodenného ošetrovania inou osobou. Z citovaných zákonných ustanovení vyplýva, že základným predpokladom pre vznik nároku na ošetrovné a jeho výplatu je vystavenie potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom. Od tohto vystavenia a potvrdenia sa odvíja posúdenie nároku na nemocenskú dávku. Za medicínsku opodstatnenosť potvrdenia potreby ošetrovania zodpovedá lekár, ktorý dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu potreby ošetrovania chorého člena rodiny vystavil a potvrdil. Správnosť posúdenia zdravotného stavu ošetrovaného a uznanie potreby ošetrovania ošetrujúcim lekárom slúži ako podklad na rozhodnutie o nároku na dávku a taktiež o nároku na jej výplatu zo základného fondu nemocenského poistenia. Tým, že žalobca nesprávne potvrdil uvedené skutočnosti rozhodujúce na nárok na ošetrovné v danom prípade, žalovaná poskytla uvedené nemocenské dávky neoprávnene. Krajský súd je toho názoru, že správne postupovali správne orgány, ak uložili žalobcovi podľa § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení zákona č. 555/2007 Z.z. povinnosť nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom PhDr. E. H., H. H., za vyššie uvedené obdobia spolu v celkovej sume 553,10 EUR, pretože v konaní mali dostatočne preukázané, že údaje o zdravotnom stave P. F. v zdravotnej dokumentácii ošetrujúceho lekára - žalobcu nevyžadovali potrebu jej osobného a celodenného ošetrovania inou osobou, teda nebolo medicínsky opodstatnené. Z dôvodu, že žalobca vo všetkých troch uvedených prípadoch nesprávne potvrdil uvedené skutočnosti rozhodujúce na nárok na ošetrovné a v dôsledku toho sa ošetrovné poskytlo neprávom, je podľa § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení zákona č. 555/2007 Z.z. povinný nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom E. H. a H. H. v sume 553,10 EUR. Čo sa týka námietok žalobcu v súvislosti s tým, že uňho nebola vykonaná v septembri 2013 žiadna kontrola, súd považuje túto námietku za nedôvodnú z toho dôvodu, že ako to vyplýva z obsahu administratívneho spisu, ako aj rozhodnutí Sociálnej poisťovne, pobočky a Sociálnej poisťovne, ústredie, poverení posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredie vykonali mimoriadnu vnútornú dňa 26. septembra 2013 na pobočke a vychádzali z písomných podkladov predložených pobočkou, ktoré zhromaždili v priebehu vykonávaných kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu posudkoví lekári pobočky. Záznamy zo zdravotnej dokumentácie boli získané v rámci výkonu predchádzajúcich kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu v ambulancii žalobcu, fotokópiami zo zdravotnej dokumentácie v súlade s ust. § 25 ods. 1 písm. h) a ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z. Posudkoví lekári vyhodnotili posúdenie nevyhnutnej potreby ošetrovania P. F. na základe klinických príznakov zistených vyšetrením ošetrujúceho lekára a ním zaznamenaných údajov v zdravotnej dokumentácii v aktuálnom období ošetrovania. Posudkoví lekári dostatočne zistili skutočný stav veci a mali dostatočne preukázané, že zdravotný stav P. F. neodôvodňoval potrebu jej osobného a celodenného ošetrovania inou osobou a nemal vplyv na jej schopnosť postarať sa samú o seba. Správne postupovali správne orgány, ak uložili žalobcovi povinnosť nahradiť sumy ošetrovného za vyššie uvedené obdobia v celkovej sume 553,10 EUR. Vzhľadom na uvedené súd žalobu podľa § 250j ods. 1 O.s.p.zamietol. O trovách konaniach súd rozhodol podľa § 250k ods. 1 O.s.p. a žiadnemu z účastníkov nepriznal náhradu trov konania, keďže žalobca v konaní nebol úspešný a žalovaná zo zákona nemá nárok na náhradu trov konania. Senát krajského súdu vo veci rozhodol jednohlasne. Poučenie: Proti tomuto rozsudku je prípustné odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doru- čenia na Najvyšší súd SR v Bratislave prostredníctvom Krajského súdu v Prešove a to písomne v dvoch vyhotoveniach. V odvolaní sa má popri všeobecných náležitostiach (§ 42 ods. 3) uviesť, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa napáda, v čom sa toto rozhodnutie alebo postup súdu považuje za nesprávny a čoho sa odvolateľ domáha, teda ako navrhuje, aby vo veci rozhodol odvolací súd.